Травма леватора при родах
Авторы: Жуй Яньхуэй (Rui Yanhui), Шэн Сюань (Sheng Xuan) и Инь Хун (Yin Hong)
Особая благодарность: Жуй Яньхуэй, Шэн Сюань и Инь Хун, отделение ультразвуковой диагностики Шаньдунской больницы охраны здоровья матери и ребенка, Центр медицинской визуализации Шаньдунской больницы охраны здоровья матери и ребенка.
Считается, что мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), является важной опорой для функционирования нижних мочевыводящих путей и органов малого таза. Недавние исследования показали, что при диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и трансперинеального ультразвукового исследования у 15-35% женщин, рожающих через естественные родовые пути, происходит серьезная травма леватора [1,2]. Основные методы клинической оценки травмы леватора включают трансвагинальную пальпацию, магнитно-резонансную томографию и УЗИ тазового дна. Среди ограничений МРТ, как метода диагностики, выделяют высокую стоимость и недостаточную доступность, кроме того, изображение, получаемое при МРТ, является статичными, а не динамичным [3]. Ультразвуковое исследование тазового дна, напротив, имеет преимущества: сокращение времени обследования и стоимости процедуры, исследования происходят в режиме реального времени, места повреждения леватора отображаются интуитивно понятно и многоплоскостно и т.д. Именно поэтому роль УЗИ, как метода оценки травмы леватора, неуклонно растёт.
Основные методы сканирования включают трансперинеальное/внутрипросветное 2D-сканирование в парасагиттальной плоскости, объемную 3D/4D визуализацию и ультразвуковую томографию (iPage+).
Описание клинического случая
У 30-летней женщины (беременностей – 1, роды – 1), роды через естественные родовые пути на сроке 39+ недель. Во время родов была проведена вакуумная экстракция и перинеотомия слева. Вес новорожденного составил 3370 г. УЗИ органов малого таза было проведено через 42 дня после родов.
Обсуждение
Дифференциальный диагноз
- Ложноположительный результат, вызванный газом внутри или снаружи колпачка (презерватива) на датчике:
- Врожденная агенезия мышцы, поднимающей задний проход:
Аномальное развитие мышцы, поднимающей задний проход, в основном, двустороннее и симметричное, проявляется в виде истончения мышцы-леватора. Для дифференциальной диагностики полезна объемная визуализация.
- Смещение мышцы, поднимающей задний проход, за счет подкожной гематомы промежности.
Ключевые моменты ультразвуковой диагностики травмы леватора
1) 2D-сканирование: Волокна мышцы-леватора полностью или частично повреждены; неровный контур повреждения. Мышца, поднимающая задний проход, асимметрична.
2) Объемная визуализация: Щель леватора асимметрична и смещена в поврежденную сторону.
3) iPage+: Выявление смещения леватора с одной или обеих сторон на более чем трех срезах позволяет диагностировать травму леватора.
Предосторожности при сканировании
- Исследование целостности мышцы следует проводить от места начала к месту прикрепления по направлению мышечных волокон, чтобы избежать пропусков.
- Используйте помимо конвексного внутриполостной датчик, который имеет большую частоту, для улучшения визуализации в сомнительных случаях.
- Если травму мышцы-леватора исключить нельзя, УЗИ тазового дна следует повторить через 1-2 месяца.
Лечение
Пациенткам рекомендуется избегать переутомления и начинать реабилитационные упражнения через 3 месяца после родов. В настоящее время основными методами лечения являются:
- Реабилитационное лечение, такое как электростимуляция мышц тазового дна и вагинальные упражнения, может облегчить некоторые клинические симптомы.
- Реконструктивная хирургия таза.
Долгосрочная эффективность этих методов лечения все еще требует дальнейшей оценки.
Литература
[1] DeLancey J, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101(1):46–53.
[2] Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005;106(4):707–12.
[3] Hans Peter Dietz, Pelvic floor ultrasound: a review. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010(4); 321-334.