Клиническое применение функции автоматической контролируемой анестезии у детей
Пациенту К. в возрасте 1 год 6 месяцев показано плановое оперативное вмешательство по восстановлению непрерывности тонкой кишки.
Из анамнеза известно, что пациент родился недоношенным на 35-й неделе, страдает врожденной атрезией тощей кишки, в связи с чем перенес несколько оперативных вмешательств:
1) Лапаротомия, резекция участка тощей кишки с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза;
2) Релапаротомия, ушивание дефекта в области тонко-тонкокишечного анастомоза, санация и дренирование брюшной полости;
3) Релапаротомия, резекция зоны анастомоза в связи с его несостоятельностью, выведение еюностомы, санация и дренирование брюшной полости.
В связи с положительной динамикой состояния пациента на фоне проводимой терапии принято решение и восстановлении непрерывности тонкой кишки.
Основной диагноз: Атрезия тощей кишки. ОКН. Состояние после перенесенной резекции тощей кишки, выведения еюностомы. Перенесенный серозно-фибринозный перитонит.
Сопутствующие заболевания: Гипотрофия. Гидроцефалия. Задержка развития.
Предоперационный осмотр анестезиолога:
Состояние удовлетворительное. Пациент в состоянии спокойного бодрствования: глаза открыты, взгляд живой, двигательная активность минимальная. Реакция на внешние раздражители несколько заторможенная. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное эффективное, ЧДД 25 в минуту, SpO2 99%. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез самостоятельный адекватный (со слов матери). Рост 78 см, вес 7,8 кг. Риск по ASA III. Планируется проведение общей комбинированной анестезии.
Индукция в анестезию проводилась Фентанилом в дозировке 15 мкг, Севофлураном в виде ингаляции через лицевую маску по методике «over-pressure» (поток О2 8 л/мин, Севофлуран 8 об% в течение 3 минут), эсмероном в дозировке 5 мг, после чего была произведена интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось Севофлураном, Фентанилом и Эсмероном.
С целью поддержания постоянной концентрации ингаляционного анестетика была использована функция автоматической контролируемой анестезии на наркозно-дыхательном аппарате А9 компании Mindray. Врачом-анестезиологом был выставлен целевой MAC Севофлурана 2,2, концентрация О2 на вдохе 50%. После достижения наркозно-дыхательным аппаратом заданной концентрации поток свежего газа был автоматически снижен до 0,3 л/мин. Данный поток был откорректирован врачом-анестезиологом до уровня 0,5 л/мин.
В связи с наличием технических трудностей при выполнении хирургического вмешательства, обусловленных выраженным спаечным процессом в брюшной полости, длительность оперативного вмешательства составила 3 часа 45 минут. В течение всего оперативного вмешательства концентрация ингаляционного анестетика поддерживалась на заданном уровне: МАК 2,2, EtSev 2 об%. Также для поддержания анестезии было суммарно введено 50 мкг Фентанила, 15 мг Эсмерона.
Также интраоперационно осуществлялся мониторинг биспектрального индекса (BIS) с целью оценки адекватности глубины анестезии. На протяжении всего оперативного вмешательства уровень BIS находился в диапазоне 45-55. Интраоперационно обращала на себя внимание тенденция к гипотензии, развившаяся спустя примерно 1,5 часа от начала оперативного вмешательства. При этом по данным анализа КОС отмечались компенсированный метаболический ацидоз и лактат-ацидоз, которые успешно были скорригированы инфузионной терапией. Таким образом, интраоперационно ЧСС изменялась в диапазоне 110-120 уд/мин, АД в диапазоне 80-110/40-60 мм рт. ст., SpO2 поддерживалась на уровне 98%.
В связи с длительностью и травматичностью оперативного вмешательства, а также с учетом сопутствующей патологии было принято решение отказаться от пробуждения и экстубации больного на операционном столе, по завершении оперативного вмешательства пациент был переведен в ОРИТ в стабильном состоянии.
Обсуждение
Автоматическая контролируемая анестезия (АСА) – это новая функция в экспертных наркозно-дыхательных аппаратах Mindray модели А9. При включении функции АСА наркозно-дыхательный аппарат автоматически регулирует подачу свежего газа и анестетика для быстрого достижения заданной целевой концентрации анестетика и кислорода на вдохе, а также поддерживает постоянную концентрацию ингаляционного анестетика при минимальном потоке свежего газа. Это помогает обеспечить стабильность анестезии на протяжении всего оперативного вмешательства, уменьшить воздействия со стороны пользователя, а также сократить расход ингаляционного анестетика.
С учетом представленного клинического случая важно обратить внимание, что ингаляционная анестезия Севофлураном получила широкое распространение в педиатрии. Это обусловлено в первую очередь отсутствием раздражающего действия на верхние дыхательные пути, а также менее выраженным кардиодепрессивным эффектом по сравнению с другими галогенсодержащими анестетиками, традиционно используемыми в педиатрии, например, Галотаном. Описанные выше особенности позволяют в том числе использовать Севофлуран для индукции в анестезию у детей различных возрастов.
Помимо этого, в связи с такими физиологическими особенностями новорожденных и грудных детей, как более высокие сердечный выброс и альвеолярная вентиляция по сравнению со взрослыми пациентами для индукции и поддержания анестезии требуются более высокие дозы препаратов. В том числе увеличивается МАК ингаляционных анестетиков. Однако, по сравнению с внутривенным введением препаратов, наличие возможности мониторинга концентрации ингаляционных анестетиков и более точный подбор дозы обуславливают их широкое распространение в педиатрии и неонатологии.
Тем не менее, проведение ингаляционной анестезии, особенно у пациентов с коморбидной патологией, сопровождается высокими рисками развития сердечно-сосудистых осложнений (брадикардия, выраженная гипотензия, остановка сердца), нарушения когнитивных функций, а также потенциальным риском нейротоксического воздействия (по данным последних исследований). Кроме того, передозировка анестетиков является основной причиной остановки сердца у детей с оценкой по шкале ASA I или II. Это обуславливает необходимость более точного дозирования и поддержания стабильной концентрации ингаляционного анестетика у данной категории пациентов, что обуславливает целесообразность применения такого инструмента, как АСА.
Кроме того, у новорожденных, а также соматически отягощенных детей раннего возраста, как в представленном клиническом случае, большую роль играет поддержание оптимальной фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Важно помнить, что рекомендуемый уровень FiO2 у данной категории пациентов, как правило, не менее 40%. Однако, гипероксия у детей может быть более опасна. Это обусловлено тем, что у детей наблюдается повышенная активность перекисного окисления липидов и активации системы антиоксидантной защиты. Таким образом, чрезмерное повышение FiO2 не влечет адекватной активации антиоксидантной защиты, наоборот, повышая риск возникновения различных патологических состояний у данной группы пациентов. Применение функции АСА позволяет поддерживать стабильную концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси, что является крайне важным аспектом анестезиологического пособия в неонатологии и педиатрии.
Помимо этого, проведение низкопоточной анестезии с использованием функции АСА позволяет поддерживать оптимальный режим температуры и влажности в дыхательном контуре без использования дополнительных способов кондиционирования газовой смеси. Улучшение микроклимата в дыхательном контуре способствует нормальному функционированию бронхиального эпителия во время интраоперационной ИВЛ. Также это позволяет снизить потери влаги и тепла из дыхательных путей во время анестезии, что предупреждает переохлаждение ребенка.
Таким образом, применение функции АСА позволяет поддерживать стабильные концентрации ингаляционного анестетика и фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси при проведении низкопоточной анестезии, что позволяет сделать анестезиологическое пособие более безопасным для детей различных возрастов.
Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.