Интраоперационное применение режима вентиляции APRV

Пациентке Л., 65 лет, планируется проведение повторного экстренного оперативного вмешательства в связи с подозрением на несостоятельность ранее наложенного тонко-толстокишечного анастомоза.

Из анамнеза известно, что пациентка 5 дней назад была экстренно прооперирована в связи с клиникой острой кишечной непроходимости. Были выполнены: Лапаротомия. Правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза. Санация и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный диагноз: ЗНО восходящего отдела толстой кишки. ОКН. Местный серозно-фибринозный перитонит.

Сопутствующие заболевания: ИБС. ОИМ в декабре 2019 г. КАГ и стентирование ПМЖВ. ГБ III ст., 2 ст., риск ССО 4. ВБВНК. ЖКБ. Холецистэктомия в 2022 г. Хронический гастрит. ГЭРБ. Ожирение I ст.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в ОРИТ в тяжелом состоянии, которое было обусловлено нарастанием мультиорганной дисфункции на фоне сепсиса, а также развитием ОРДС.

На 5 сутки послеоперационного периода по дренажу из зоны анастомоза было отмечено поступление кишечного отделяемого, в связи с чем была заподозрена несостоятельность наложенного ранее илеотрансверзоанастомоза, а также было принято решение о необходимости проведения релапаротомии.

Предоперационный осмотр анестезиолога:

Состояние тяжелое, стабильное. Сознание отсутствует на фоне медикаментозной седации, RASS -4. По ЭКГ-монитору ритм синусовый, ЧСС 86 уд/мин, проводится вазопрессорная поддержка норадреналином в дозировке 0.3 мкг/кг/мин, на этом фоне АД 110/70 мм рт. ст. Проводится ИВЛ через трахеостомическу. трубку в режиме SIMV-PC с параметрами: PEEP 10 см вод. ст., Pinsp 20 см вод. ст., fобщ=fаппарат=18 дых/мин, FiO2 70%, I:E=1:1.5, VT 480 мл, на этом фоне SpO2 96%. Живот подвздут, мягкий, без реакции на пальпацию. По дренажу из брюшной полости отмечается поступление небольшого количества кишечного отделяемого. Диурез по мочевому катетеру, темп диуреза адекватный. Рост 172 см, вес 102 кг. Планируется проведение релапаротомии с целью ревизии брюшной полости и обнаружения дефекта кишки, санация и дренирование брюшной полости. ASA IVЕ. Планируется проведение общей комбинированной анестезии.

В условиях общей комбинированной анестезии пациентке была выполнена релапаротомия, ревизия брюшной полости, в ходе которой были обнаружены несостоятельность ранее наложенного илеотрансверзоанастамоза, наличие кишечного отделяемого в верхних отделах брюшной полости, которое также распростаняется на правый фланк брюшной полости. Принято решение о выведении илеостомы, проведении санации и дренирования брюшной полости.

Интраоперационно вентиляционная поддержка была продолжена наркозно-дыхательным аппаратом Mindray A9 в режиме VCV с параметрами VT 500 мл, f 18 дых/мин, PEEP 10 см вод. ст., FiO2 70%, I:E 1:1.5, Ppeak 38 см вод. ст., на этом фоне отмечалась тенденция к снижению SpO2 до 84%. В этой связи была осуществлена смена режима вентиляции на SIMV-VG с параметрами VT 500 мл, PEEP 10 см вод. ст., f 18 дых/мин, Tinsp 1.3 c, FiO2 85%, на этом фоне Ppeak снизилось до 35 см вод. ст., SpO2 94%.

В процессе оперативного вмешательства тенденция к гипоксии сохранялась, SpO2 снижалось до 90%, что корригировалось увеличением фракции кислорода на вдохе до 80%. При этом по данным капнометрии в боковом потоке отмечалась тенденция к гипокапнии со снижением EtCO2 до 30 мм рт. ст., корректируемой уменьшением частоты дыхания до 14 дых/мин. Спустя час от начала оперативного вмешательства по данным газового анализа артериальной крови: pH 7.32, PaO2 62 мм рт. ст., ИО 77.5, PaCO2 50 мм рт. ст., BE -5.5, лактат 2.5 ммоль/л.

На фоне сохраняющихся проблем с легочной вентиляцией, тенденцией к гипоксемии, гиперкапнии по данным анализа газового состава артериальной крови, гипокапнии по данным анализа СО2 в выдыхаемой газовой смеси принято решение о применении функции спирометрии и построении статической петли давление-объем. По результатам спирометрии был определен Cst 28 мл/мбар. В связи с наличием тяжелой рестриктивной патологии легких с целью нормализации вентиляции пациентка была переведна в режим вентиляции APRV (Airway Pressure Release Ventilation) c параметрами: Plow 12 см вод. ст., Phigh 27 см вод. ст., Thigh 2.2 сек, Tlow 0.8 сек, FiO2 75%, на этом фоне Vt 500 мл, f 20 дых/мин, SpO2 94%, EtCO2 с тенденцией к нарастанию до 45 мм рт. ст.

Спустя один час на фоне тенденции к нормализации показателей газообмена параметры вентиляции были скорректированы: Plow 12 см вод. ст., Phigh 25 см вод. ст., Thigh 3.2 сек, Tlow 0.8 сек, FiO2 60%, на этом фоне Vt 530 мл, f 15 дых/мин, SpO2 97%, EtCO2 45 мм рт. ст. По данном газового состава артериальной крови: pH 7.35, PaO2 85 мм рт. ст., ИО 130, PaCO2 48 мм рт. ст., BE -5.0, лактат 2.3 ммоль/л.

Оставшееся время оперативного вмешательства существенной коррекции параметров вентиляции не требовалось. Длительность оперативного вмешательства составила 3 часа 15 минут, после чего пациентка в тяжелом стабильном состоянии была переведена в ОРИТ.

Обсуждение

APRV или режим вентиляции со сбросом давления в контуре дыхательных путей является, по сути, режимом CPAP, отличаясь от него периодическим и кратковременным сбросом давления в контуре дыхательных путей. Многие авторы также сравнивают режим APRV с DuoLevel, поскольку в настройках режима устанавливается 2 уровня давления Phigh и Plow, а также время удержания данных уровней давления Thigh и Tlow с сохранением возможности для пациента совершать самостоятельные попытки вдоха во время удержания Phigh и Plow.

Главной же отличительной особенностью режима APRV является возможность настройки выраженной инверсии соотношения вдоха и выдоха (I:E). Длительное поддержание высокого давления в дыхательных путях обеспечивает раскрытие максимального числа рекрутабельных альвеол, избегая при этом их перерастяжения, а короткий период сброса давления препятствует их коллабированию на выдохе и обеспечивает элиминацию CO2. Таким образом, режим APRV основан на концепции «открытых легких» и показан в первую очередь пациентам с выраженной рестриктивной патологией легочной ткани, в частности пациентам с тяжелым течением ОРДС.

В представленном клиническом случае пациентка страдала тяжелым вариантом ОРДС, что проявлялось как в гипоксемии, выраженном снижении индекса оксигенации и комплайенса легких, что обуславливало наличие проблем с вентиляционной поддержкой. Очевидно, что в связи с выраженным воспалительным процессом и отеком легочной ткани пациентка нуждалась в более выраженном рекрутировании легких, а также в удлинении времени вдоха с целью раскрытия как можно больше количества коллабированных альвеол и вовлечения их в процесс газообмена. При этом короткая фаза выдоха предупреждает альвеолы от коллабирования и удерживает их в открытом состоянии. Таким образом, максимальное количество альвеол вовлекается в газообмен, что приводит к улучшению оксигенации и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений.

Также в описанном случае обращает на себя внимание расхождение данных о концентрации СО2 на выдохе и в артериальной крови. Данное явление также обусловлено коллабированием основной массы альвеол и высоким уровнем шунтирования неоксигенированной крови. При этом после применения режима вентиляции APRV и рекрутировании альвеол значение концентрации СО2 на выдохе и в артериальной крови практически сравнялись. Здесь стоит также обратить внимание, что в отдельных случаях при использовании режима вентиляции APRV возможно появление пермиссивной гиперкапнии.

Таким образом, к основным преимуществам режима вентиляции APRV можно отнести:

• осуществление безопасного рекрутирования легочной ткани;
• постоянное поддержание концепции «открытых легких»;
• возможность установки выраженной инверсии вдоха-выдоха.

При этом при применении данного режима существуют и определенные риски, которые стоит учитывать. Так некоторые исследования описывают развитие кардиодепрессиного эффекта при отсутствии спонтанных вдохов пациента, в то время как в других исследованиях отмечается, что при тяжелых формах ОРДС наличие спонтанных вдохов пациента может приводить к росту транспульмонального давления в зависимых зонах поврежденных легких. Дополнительно сохраняется риск развития волюмотравмы, как и в случае иных режимов ИВЛ с управлением по давлению.

В целом можно отметить, что режим вентиляции APRV вызывает достаточно бурные дискуссии у медицинского сообщества по всему миру. Так, в Российской Федерации он не включен в рекомендации по ведению пациентов с ОРДС, в том время как в иностранных научных публикациях все чаще фигурируют указания на то, что APRV следует использовать в качестве начального режима искусственной вентиляции легких у больных ОРДС.

Тем не менее, стоит отметить, что APRV относится к экспертным режимам вентиляции и наиболее часто применяется в отделениях ОРИТ. Однако, как продемонстрировал описанный выше клинический случай, потребность в проведении вентиляционной поддержки экспертного уровня сохраняется и в условиях операционной. Интраоперационное использование режима APRV позволило нормализовать газообмен и стабилизировать состояние пациентки, что подтверждает целесообразность оснащения современных экспертных наркозно-дыхательных аппаратов функционалом искусственной вентиляции легких уровня ОРИТ.