Комплексная ультразвуковая диагностика диффузных изменений печени у пациента с кардиометаболическими рисками
Введение
В гастроэнтерологическое отделение многопрофильного стационара поступила пациентка 44 лет с предварительным диагнозом «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»: жалобы на изжогу, периодическую отрыжку кислым содержимым, воздухом, неприятные ощущения за грудиной, тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита. Со слов пациентки по данным проведенной видеогастродуоденоскопии в 2022 году – гиперпластический гастрит, H.pylori отрицательный, по данным гистологического исследования атипичных клеток не обнаружено. Также пациентку периодически беспокоят головные боли на фоне повышения артериального давления до 150/90 мм рт.ст.
Клинико-лабораторные данные
Объективно: индекс массы тела (ИМТ) 32,81 кг/м2 (ожирение II ст.), объем талии (ОТ) 118 см (центральный – абдоминальнй тип ожирения), объем бедер (ОБ) 106 см, соотношение ОТ/ОБ 1,11. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Общий анализ крови и мочи: лейкоцитоз 11,2 × 109/л, другие показатели в пределах нормальных значений. Пациентка госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для дообследования и лечения.
Инфицирование вирусами гепатита С и B, ВИЧ не установлено.
Биохимический анализ крови: общий белок 81 г/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, прямой билирубин 3,8 мкмоль/л, АЛТ 59 ЕД/л, АСТ 44 ЕД/л, ЩФ 118 ЕД/л, ГГТ 34 ЕД/л, глюкоза 6,8 ммоль/л.
Опросники
Опросник оценки хронической алкогольной интоксикации CAGE (Cut-annoyed-Guilty-Eye) — 0 баллов.
Тест AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя — 0 баллов.
Опросник DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) для оценки типа нарушения пищевого поведения — эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения.
Короткий опросник двигательной активности IPAQ (International Questionnaire on Physical Activity) — 10 баллов (гиподинамия).
Опросник двигательной активности ОДА23+ — 61 балл (умеренная двигательная активность).
Опросник «Уровень комплаентности» — 71 балл (средний уровень комплаентности).
Серошкальный и допплерографические режимы
Заключение ультразвукового исследования печени в В-режиме: увеличение размеров печени, диффузные изменения паренхимы печени (по типу стеатоза печени 3 степени) – повышение эхогенности, снижение звукопроводимости, отсутствие визуализации v. portae, v. cava inferior, диафрагмы, перегиб, неоднородное содержимое желчного пузыря (треть объема - густая желчь), повышенная загазованность кишечника. В режиме цветового допплеровского картирования количество сосудистых локусов на единицу площади не изменено. УЗ-признаки висцерального ожирения (S>30 мм).
1. Транзиентная эластометрия печени под визуальным контролем (ViTE) и количественная стеатометрия
Исследование проведено на оборудовании Mindray Hepatus 6 с соблюдением всех требований действующих клинических рекомендаций и консенсусов мировых и европейских экспертов по эластографии печени по подготовке пациента и методике проведения исследования:
· не менее 4 часов голодания;
· положение пациента лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой или с легким поворотом на левый бок (не более 30°);
· получение стабильного изображения в В-режиме в интеркостальном доступе;
· задержка дыхания в нейтральном состоянии без предварительного вдоха;
· расположение ультразвукового датчика перпендикулярно капсуле печени;
· расположение зоны интереса в печени параллельно ее капсуле;
· оценка измерений на глубине не менее 15-20 мм от капсулы печени в зоне интереса вдали крупных сосудов, желчных протоков, связок, очаговых образований;
· соблюдение внутреннего контроля качества оборудования: индекс стабильности движения (M-STB), индекс давления (P);
· получение данных, при которых IQR/Med ≤ 30%.
Показатели транзиентной эластометрии печени под визуальным контролем соответствуют отсутствию или клинически незначимому фиброзу печени F0-F1 – модуль Юнга 5,2 кПа, IQR/Med 14,6% (выбор используемой системы измерений кПа или м/с определяет специалист ультразвуковой диагностики – обе системы измерения могут быть задействованы). С учетом отсутствия повышения показателей печеночных ферментов АЛТ и АСТ более чем в 5 раз, показатели эластометрии признаются достоверными (рис. 1).
Показатели количественной ультразвуковой стеатометрии печени соответствуют максимально выраженному стеатозу печени S3 — коэффициент затухания ультразвуковой волны 363 дБ/м, IQR/Med 8,8% (рис. 1).
Двумерная эластография сдвиговых волн (2D-SWE)
Показатели двумерной эластографии сдвиговых волн соответствуют F0–F1 стадии фиброзного процесса — жесткость 5,45 кПа – клинически незначимый фиброз печени, что соответствует данным, полученным с использованием транзиентной эластографии под визуальным контролем (рис. 2).
Двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия
В качестве референтного метода для оценки висцерального ожирения, факторов риска метаболического синдрома выполнена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия в режиме «Все тело»: процент жировой ткани 46,7%, индекс массы жира 15,56 (ожирение I степени – степень скорректирована с учетом использования показателя ИМЖ вместо ИМТ как более объективного), площадь висцерального жира 326,1 см2 (рис. 3).
Гистологическое исследование микропрепарата печени по шкале SAF
Структура печени сохранена, гепатоциты преимущественно крупные, практически все гепатоциты содержат в цитоплазме оптически пустые вакуоли, ядро оттеснено к периферии. В центральных отделах долек вакуоли мелкие (мелкокапельный стеатоз), по периферии – крупные (крупнокапельный стеатоз). Портальные тракты не расширены. Заключение по шкале SAF – S3A0F0 (рис. 4).
Обсуждение
Клинико-лабораторные данные
Свидетельствуют о наличии у пациента коморбидной патологии и кардиометаболических рисков на фоне ожирения с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнь. И подозрением на стеатотическую болезнь печени.
В – режим, допплерография
Обнаружены ультразвуковые признаки диффузных изменений печени по типу стеатоза за счет повышения эхогенности и снижения звукопроводимости сигнала, висцеральное ожирение.
Эластография
В режиме транзиентной эластографии печени под визуальным контролем определен клинически незначимый фиброз печени (F0-F1).
Количественная ультразвуковая стеатометрия
По данным оценки коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/м определен выраженный стеатоз печени (S3).
Диагноз
На основании результатов проведенных клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования диагноз был дополнен: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Метаболическая ассоциированная стеатотическая болезнь печени, стадия стеатогепатита. Ожирение I степени».
Ключевые моменты
Мультипараметрическое ультразвуковое исследование у пациентов с ожирением и кардиометаболическими рисками должно быть дополнено транзиентной эластографией печени под визуальным контролем и количественной стеатометрией для обеспечения персонализированного подхода к пациенту с подозрением на метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени.
Авторы:
Шестакова Д. Ю., Борсуков А. В.
Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России
Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.