Применение интеллектуального режима ИВЛ AMV (Adaptive Minute Ventilation) у пациента с длительным пребыванием в отделении реанимации
Описание
Пациент А. 21 год экстренно поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: «Утопление в пресной воде. Постреанимационная болезнь. Острая гипоксическая энцефалопатия. Острая дыхательная недостаточность.» Из анамнеза известно, что с друзьями осуществляли прыжки в воду с высоты, когда произошло утопление. Первая помощь больному на месте была оказана его друзьями, а затем бригадой скорой медицинской помощи, прибывшей на место происшествия спустя 10 минут от поступления вызова.
На момент осмотра пациента врачом скорой помощи:
Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, цианотичные. По данным ЭКГ фибрилляция желудочков. Начаты реанимационные мероприятия в объеме: непрямой массаж сердца, дефибрилляция аппаратом Mindray BeneHeart D6 одним разрядом 360 Дж, интубация трахеи и ИВЛ. Длительность реанимационных мероприятий составила 6 минут, суммарное время остановки кровообращения неизвестно.
При поступлении пациента в ОРИТ:
Состояние крайне тяжелое. Уровень сознания кома, ШКГ 3 балла. Начата нейровегетативная стабилизация. Кожные покровы цианотичные с синюшным оттенком. Температура 37,6°С. Отмечается набухание вен шеи. По данным ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 116 уд/мин, АД 100/55 мм рт. ст. на фоне инотропной поддержки Дофамином в дозировке 7 мкг/кг/мин. Продолжена ИВЛ через эндотрахеальную трубку аппаратом Mindray SV800 в режиме AMV (Adaptive Minute Ventilation) с параметрами: ИМТ 76 кг, МО 180%, PEEP 12 см Н2О, FiO2 80%, на этом фоне fап=fобщ=24 в минуту, TVe 325-335 мл, Ppeak 28 см Н2О, SpO2 94%. Из трахеобронхиального дерева санируется большое количество пенистого геморрагически окрашенного отделяемого. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Установлен назогастральный зонд, по которому одномоментно поступило 300 мл прозрачной жидкости. Установлен мочевой катетер, темп диуреза резко снижен.
По результатам лабораторных и инструментальных исследований:
1) Лабораторно отмечается анемия, гиперкалиемия и гипернатриемия, повышение непрямого билирубина, нарастание креатинина, мочевины; в газовом анализе крови выраженная гипоксемия PaO2/FiO2 82;
2) По данным КТ органов грудной клетки двусторонняя картина интерстициального и альвеолярного отека легочной ткани с диффузными очаговыми ателектазами в нижних и средних отделах. По данным КТ головы и шейного отдела позвоночника перелом тел C4, C5, C6 без сдавления позвоночного канала, диффузное аксональное повреждение.
На фоне проводимой терапии в течение первых суток удалось купировать проявления клиники отека легких, однако у больного сохранялись выраженные респираторные нарушения по типу острого респираторного дистресс-синдрома с PaO2/FiO2 96. На третьи сутки пациент был трахеостомирован. Продолжалась ИВЛ аппаратом Mindray SV800 в режиме AMV с параметрами: ИМТ 76 кг, МО 160%, PEEP 10 см Н2О, FiO2 50%, на этом фоне fап=fобщ=18 в минуту, TVe 455-465 мл, Ppeak 24 см Н2О, SpO2 97%.
На 4 сутки от момента поступления в ОРИТ было отмечено нарастание проявлений синдрома системно-воспалительной реакции, а также нарастание воспалительных маркеров по результатам лабораторных исследований. По данным Rg органов грудной клетки появились свежие очагово-инфильтративные изменения. Данная клиническая картина была расценена как присоединение нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии. По данным бактериологических исследований смывов из трахеобронхиального дерева были получены культуры Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. Антибактериальная терапия была скорректирована. ИВЛ продолжалась аппаратом Mindray SV800 в режиме AMV с параметрами: ИМТ 76 кг, МО 180%, PEEP 12 см Н2О, FiO2 60%, на этом фоне fап=fобщ=21 в минуту, TVe 420-435 мл, Ppeak 32 см Н2О, SpO2 96%.
На 8 сутки наблюдения была отмечена положительная динамика состояния больного в виде уменьшения проявлений синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, а также некоторый регресс респираторных нарушений. Было принято решение о назначении пациенту ингаляционного введения препаратов сурфактанта, а также предпринята успешная попытка пробуждения пациента. ИВЛ продолжалась аппаратом Mindray SV800 в режиме AMV c функцией IntelliCycle с параметрами: ИМТ 76 кг, МО 130%, PEEP 9 см Н2О, FiO2 40%, на этом фоне fап=12 в минуту, fобщ=16 в минуту, TVe 460-470 мл, Ppeak 22 см Н2О, SpO2 98%.
При дальнейшем наблюдении у пациента отмечалась положительная динамика в виде постепенного регрессирования респираторных нарушений. Однако, в связи с наличием травмы шейного отдела позвоночника и диффузного аксонального повреждения у больного отмечался неврологический дефицит в виде пареза дыхательной мускулатуры. В этой связи ИВЛ продолжалась в режиме AMV c функцией IntelliCycle с параметрами: ИМТ 76 кг, МО 100%, PEEP 7 см Н2О, FiO2 40%, на этом фоне fап=12 в минуту, fобщ=14 в минуту, TVe 505-515 мл, Ppeak 18 см Н2О, SpO2 99%.
В течение последующего пребывания больного в ОРИТ наблюдалось уменьшения выраженности неврологического дефицита. Производилась активизация пациента, ЛФК, тренировка дыхательной мускулатуры. Параметры вентиляции были также скорректированы для повышения уровня вовлеченности пациента в работу дыхания. Для этого был использован режим вентиляции AMV c функцией IntelliCycle с постепенным снижением процента минутной вентиляции со 100% до 25%. Спустя 6 недель наблюдения в ОРИТ параметры вентиляции в режиме AMV были: ИМТ 76 кг, МО 25%, PEEP 5 см Н2О, FiO2 30%, на этом фоне fап=2 в минуту, fобщ=12 в минуту, TVe 530-540 мл, Ppeak 15 см Н2О, SpO2 99%. После прохождения пациентом тестов по отлучению от аппарата ИВЛ (Р0.1, NIF и SBT) больной был успешно переведен на самостоятельное дыхание с инсуфляцией О2 через трахеостомическую канюлю. Спустя 7 недель от поступления пациент в стабильном состоянии был переведен в профильное отделение.
Обсуждение
«Травма ныряльщика» — это перелом шейного отдела позвоночника, который происходит вследствие разгибания или сгибания в шейном отделе при ударе головой о дно водоема. Подобная травма зачастую сопровождается аспирацией, то есть попаданием воды в легкие. При утоплении в пресной воде происходит быстрое проникновение низкоосмолярной воды из альвеол во внутрисосудистое русло. Это в свою очередь приводит к развитию гемолиза, увеличению объема циркулирующей крови, дисэлектролитемии, развитию почечной недостаточности. Попадание пресной воды в легкие приводит к вымыванию сурфактанта из альвеол, а раздражение рецепторов легких и развивающаяся левожелудочковая недостаточность - к развитию отека легкого.
На фоне утопления в пресной воде возникают тяжелые респираторные нарушения, которые обусловлены отеком легких, наличием диффузных ателектазов с развитием клинической картины острого респираторно дистресс-синдрома. Выраженная гипоксемия и развивающиеся метаболические нарушения, сопровождающиеся дисфункцией органов и систем, являются основными причинами высокой смертности среди данной категории пациентов. Именно поэтому проблема выбора режима и подбора параметров вентиляции у пациентов с истинным утоплением стоит довольно остро.
AMV (Adaptive Minute Ventilation) – интеллектуальный режим вентиляции, представленный в экспертном аппарате ИВЛ SV800 компании Mindray. В режиме вентиляции с адаптируемым минутным объемом (AMV) параметры вентиляции легких пациента регулируются в зависимости от величины минимальной работы дыхания (WOB). Пользователю необходимо задать идеальную массу тела (ИМТ) и требуемый минутный объем вентиляции в процентах, после чего аппарат ИВЛ рассчитает по формуле Отиса дыхательный объем и частоту дыхания, при которых значение WOB минимальное. IntelliCycle — это технология интеллектуальной синхронизации, на основе отслеживания формы волны для автоматической регулировки точки переключения со вдоха на выдох при вспомогательной вентиляции.
Основное преимущество режима вентиляции AMV заключается в его возможности автоматически приспосабливаться к потребностям пациента путем подбора различных комбинаций дыхательного объема и частоты дыхания, основываясь на анализе механики дыхания конкретного пациента в данный момент времени. Помимо этого, в режиме AMV активно поддерживаются самостоятельные дыхательные попытки пациента, а также возможно проведение отлучения от аппарата ИВЛ.
Режим вентиляции AMV является универсальным и подходит для проведения вентиляции у любых категорий пациентов от момента возникновения потребности в респираторной терапии до момента полного отлучения от аппаратной поддержки. Согласно западной научной литературе, применение интеллектуального режима вентиляции позволяет проводить более ранее отлучение больного от аппарата ИВЛ, тем самым уменьшая продолжительность пребывания пациента в ОРИТ. Кроме того, применение режима AMV позволяет сократить время, затрачиваемое врачом на регулировку параметров вентиляции.
Описанный выше клинический случай демонстрирует, что интеллектуальный режим вентиляции AMV динамически адаптируется под изменяющиеся показатели механики дыхания в зависимости от вида респираторных нарушений, а также может быть использован как для проведения принудительной вентиляции, так и отлучения пациента от аппарата ИВЛ.
Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.