ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ РАЗБЕЖАЛИСЬ?

Дудина Галина Анатольевна, гематолог, д.м.н., заведующая отделением онкогематологии МКНЦ им. Логинова, выступила на пациентской сессии 13-го съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии.

Поговорим о показателях общего анализа крови, который так волнует пациентов и онкологов и попытаемся разобраться, настолько ли серьезны эти проблемы, чтобы на них останавливаться, либо о них стоит забыть. Речь будет идти о химиотерапии, лучевой терапии и хирургической терапии онкологических больных.

Очень важен минимальный уровень токсичности, оптимальная доза химиотерапии. Важно иметь четкое понимание, что баланс эффективности и безопасности крайне важен.

Перед началом любой терапии прежде всего следует обратить внимание на анализ крови. Важно, чтобы анализ крови был абсолютно нормален. Если присутствуют хотя бы минимальные изменения, очень важно их интерпретировать еще до начала лечения, чтобы потом была возможность реально оценить проблемы, которые возникают в процессе лечения.

Кроветворение - достаточно сложный процесс нашего организма. Это тот процесс образования, созревания тех клеток, которые у нас находятся в периферическом анализе крови.

Мы знаем о том, что кроветворение осуществляется в костном мозге плоских костей и эпифизов трубчатых костей, но у нас также есть кроветворные органы, которыми являются селезёнка, тимус, лимфатические узлы и печень. Крайне важно понимать, почему происходит тот или иной баланс в периферическом анализе крови, где образуются эти клетки и по каким причинам могут происходить изменения их количества.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

На фоне онкологических патологий чаще всего обращают внимание на повышение уровня СОЭ, изменение уровня нейтрофилов.

При злокачественных поражениях любой системы нашего организма происходят:

• «Смещения показателей лейкоцитов».
• Возможно развитие анемии, которая сопровождается снижением уровня гемоглобина, а эритроциты могут быть в норме, либо понижены или повышены.
• Возможно изменение уровня тромбоцитов.

Токсическое влияние опухолей провоцирует появление патологических форм клеток крови: под влиянием как опухоли, так и терапии, могут происходить изменения клеток кроветворения, которое должно продуцировать клетки крови, и это тоже важно учитывать.

ОСНОВНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Среди них выделяют такие, как:

• Лейкопения.
• Нейтропения.
• Анемия.
• Тромбоцитопения.

У каждого из этих осложнений есть 4 степени токсичности. Принятие тех или иных решений напрямую зависит от степени токсичности. Гематологам было бы затруднительно назначить лечение пациентам, ориентируясь исключительно на отсутствие тромбоцитов, лейкоцитов или нейтрофилов.

Гематологические проблемы и онкологические проблемы, которые оказывают свое воздействие на клетки крови абсолютно различны. Между гематологами и онкологами часто возникают разногласия на почве чрезмерной критичности к показателям крови, однако не стоит забывать о важности своевременной оценки показателей.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Нейтропения имеет 4 степени токсичности:

• При нейтропении 1 и 2 степени важно обратить внимание на анализ крови.

• Нейтропения 3 и 4 степени является угрозой для пациента и требует госпитализации.
• При нейтропении наблюдается снижение лейкоцитов и снижение нейтрофилов.

ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

При фебрильной нейтропении у человека повышается температура, когда снижение лейкоцитов и нейтрофилов становятся клинически значимыми. Когда пациент игнорирует повышение температуры, не сдает анализы крови, не контролирует проблемы, возникающие при незначительном, либо значительном повышении температуры, возрастает риск возникновения тяжелой инфекции и даже летального исхода.

Необходимость госпитализации для проведения антибактериальной терапии требуется практически всегда, если при лейкопении и снижении нейтрофилов повышается температура. В такой ситуации крайне редко можно обойтись без антибиотиков.

Отсрочка очередного курса химиотерапии будет выполнена, если нейтрофилы уменьшились до токсичности 4 степени, когда их становится меньше 500. Химиотерапевты принимают решение об отсрочке курса химиотерапии, либо о снижении уровня токсичности лечения. Оба варианта являются не самыми удовлетворительными, поэтому введение колониестимулирующих факторов необходимо рассматривать непосредственно перед началом лечения, а не тогда, когда произошло повышение температуры на фоне снижения клеток.

Проведение первичной профилактики

Заключается в назначении введения колониестимулирующих факторов назначаются сразу после проведения первого курса химиотерапии.

Нейтропения опасна сменой тактики лечения в большей степени, чем она представляет угрозу для жизни. Онкологам известно, когда и при каких условиях может начаться развитие нейтропении, какие схемы химиотерапии сопровождаются развитием фибрильной нейтропении в более 20% случаев. Среди 20% риска развития фибрильной нейтропении учитываются также пациенты, у которых изначально по каким-то причинам присутствует снижение лейкоцитов, в том числе и ВИЧ-пациенты, и пациенты старше 65 лет, поскольку резервы организма по стимуляции и выработке клеток кроветворения снижаются с возрастом.

КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Делятся на факторы короткого действия, которые предназначены для ежедневного введения и длительные факторы, которые предназначены для длительного введения. И те, и другие факторы имеют свои плюсы и минусы.

Возможно, препараты Пэгфилграстима, которые имеют более длительное действие – более дорогие по стоимости, чем простые препараты. По степени эффективности они будут примерно одинаковы, если препараты с коротким действием вводить в достаточном количестве для увеличения количества нейтрофилов, а не ограничиваться одним введением.

Нельзя отпускать пациента без контроля лейкоцитов и нейтрофилов. Нежелательно вводить колониестимулирующие факторы перед началом химиотерапии.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Тромбоциты - это клетки, которые обеспечивают свертываемость крови. Снижением уровня тромбоцитов является ситуация ниже 150*10 9/л, что не всегда сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений. Незначительное снижение тромбоцитов до 130-150*10 9/л, может сопровождать практически любые онкологические заболевания.

Тромбоцитопения имеет свои критерии тяжести:

III степень тяжести – тромбоциты ниже 20*109/л.

II степень тяжести – тромбоциты ниже 50-20*109/л, может сопровождаться внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями, но чаще всего это не происходит. В организме большое количество других факторов свертываемости, которые компенсируют недостаток тромбоцитов. Пациенты с сохранной функцией печени часто остаются без проявлений тромбоцитопении.

I степень – количество тромбоцитов 150-50*109/л – удовлетворительный гемостаз.

При гематологических осложнениях при тромбоцитопении уже новая градация, которая включает в себя 4 стадии:

4 стадия – менее 25х10*9/л.

При 3 и 4 стадии требуется трансфузия тромбоцитов.

Применение рекомбинантных тромбопоэтинов - тех препаратов, которые появились в нашей жизни как препараты, которые стимулируют выработку тромбоцитов – это назначение «off label» - то есть назначение, не предусмотренное инструкцией по применению, это незарегистрированное назначение и каждый раз оно должно оцениваться онкологическим консилиумом, который решает, что пациенту необходимо обеспечение этими препаратами для стимуляции выработки тромбоцитов. И это рассматривается в ситуации, когда тромбоциты на химиотерапии снижаются ниже 50х10*9/л с проявлениями кровоточивости, либо менее 25х10*9/л, когда это мешает проведению курсов химиотерапии, которая еще больше будет оказывать влияние на уровень тромбоцитов.

Я просто призываю сейчас тех пациентов, которые слышат меня, я обращаюсь к своим коллегам онкологам. Пожалуйста, не надо пугать пациента тем, что его тромбоциты стали 80-90 х10*9/л, это настолько неопасно для пациентов, насколько это необходимо вам, чтобы принять то или иное решение-какой курс химиотерапии вы будете проводить и как вы будете контролировать эти тромбоциты.

Самое поразительное, что я слышала за последнее время – это когда ко мне пришел онкологический пациент и сказал, что ему назначили Преднизолон на 2 дня для того, чтобы определить, ответят ли тромбоциты на Преднизолон, или нет, а после этого его отменили. Пожалуйста, я призываю не пугать пациента и будьте осторожны с кортикостероидной терапией, ее назначения имеют определенные показания и подобные тесты – они, мягко говоря, не уместны.

Данный слайд должен быть «настольным» для всех докторов. Это те уровни тромбоцитов, при которых возможно проведение небольших операций. Эта информация очень важна для успокоения пациента, поскольку если при таких показателях возможно даже проведение операций, то не нужно пугаться временного снижения до 90-100 х10*9/л.

АНЕМИЯ

Анемия - это состояние, при котором происходит снижение гемоглобина. Эритроциты при анемии снижаются далеко не всегда. Существует железодефицитная форма анемии, когда эритроциты остаются повышенными, либо остаются в норме.

Анемия – это наиболее частое осложнение, которое сопровождает злокачественные заболевания. Оно увеличивается по мере проведения курсов химиотерапии или если опухоль прогрессирует. Каждый случай требует отдельного разбора, в этом случае очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту.

Известно, что есть большое количество работ, которые показали, что определенные заболевания, которые лечатся определенной химиотерапией, в итоге дадут определенное количество пациентов с тем или иным снижением гемоглобина. Это среднестатистические данные. Не стоит забывать о том, что каждый пациент индивидуален и о том, что механизм развития анемии в состоянии исследовать любой врач, который видит анализ крови со снижением уровня гемоглобина и/или эритроцитов.

Таким образом, анемия в онкологии имеет достаточно много причин, по которым она возникает:

• Это может быть действие на костный мозг.
• Кровотечения ЖКТ.
• Метастазы.
• Хронические заболевания почек.
• Инфекции.
• Интоксикация.
• Гемолиз (когда разрушаются эритроциты под действием химиопрепаратов или по другим причинам, которые сопровождают особенности заболевания.
• Самая простая причина – это недостаточность питания, которая проявляется дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина В12.

Диагностика анемии должна проходить одновременно, в течение пяти минут прихода пациента к доктору. Это общий осмотр, оценка общего анализа крови, обязательное назначение необходимых биохимических параметров, которые дадут хотя бы минимальную первичную картину и последующее выяснение причин низкого гемоглобина.

Жалобы при анемии носят разнообразный характер.

Это жалобы, которые в основном всем известны:

1. Очень часто у пожилых пациентов учащаются приступы стенокардии.

2. У молодых пациентов анемия может провоцировать:

• Депрессию.
• Нервозность.
• Раздражительность.
• Любые снижения когнитивных функций.

Данные симптомы часто возникают при пониженном гемоглобине и пониженных эритроцитах и требуют рассмотрения общего анализа крови.

Алгоритм лечения анемии. Обычно пациентов лечат:

• Препаратами железа.
• Препаратами витамина В12.
• Эритропоэтинами.
• Переливаниями эритроцитарной массы.

Этот слайд желательно приносить врачу, чтобы он лежал у него на столе, если он говорит о том, что снижение гемоглобина до 90-100 – это не важно, нужно пропить препараты железа и все пройдет.

Эта памятка нужна для того, чтобы пациент вместе с врачом обсудил свои проблемы, связанные с анемией. Здесь до мельчайших подробностей расписано, чем можно помочь пациенту, если у него снизился гемоглобин.

Недостатки гемотрансфузий

Очень часто пациенты обращаются с просьбой перелить эритроцитарную массу из-за низкого гемоглобина, из-за которого пациенту отказывают в лечении.

Для переливания эритроцитарной массы необходимы определенные показатели и показания. Гемотрансфузии имеют широкий ряд достаточно серьезных осложнений.

Применение эритропоэтина очень часто используется для лечения онкологических пациентов. Эритропоэтин является препаратом профилактического действия. Пытаться лечить пациента с гемоглобином ниже 70 – не имеет смысла. Поэтому очень важно обсудить с врачом, нужны ли пациенту препараты, стимулирующие клетки крови еще до начала химиотерапии или после проведения первого курса. Самое главное – это не пропустить тот момент, когда эритропоэтины должны быть назначены.

Рассмотрим эритропоэтины на примере Эральфона. Существуют разные методы введения. Препарат может вводиться различное количество раз в неделю. У каждой дозировки есть свои последствия и их необходимо оценить во время назначения препарата.

Важно помнить о том, что железа в организме достаточно много и оно имеет четкие пути всасывания, выделения.

В организме человека много механизмов накопления железа:

• Всасывания его из желудка.
• Отложение в определенных органах и тканях.

Однако, нет ни одного механизма для его выведения, если железо находится в избыточном количестве. При онкологических ситуациях нельзя назначать препараты железа без должного контроля. Назначение препаратов железа проводится только тогда, когда есть четко подтвержденная необходимость. Форма приема препарата (таблетированная, внутривенная) решается каждый раз индивидуально.

Моя электронная почта, как всегда, доступна для всех: dudina_gal@mail.ru. Я никогда не оставляю без внимания вопросы и всегда на них отвечаю.

Записаться на прием: можно через колл-центр МКНЦ им. Логинова.

Смотрите полную версию доклада.