Такой разный кашель… Ответы на частые вопросы

Вопрос 1

Нужно ли переводить сухой кашель во влажный? Если да, то что рекомендовать?

Сухой кашель во влажный переводить не нужно, поскольку лечить необходимо, в первую очередь, не кашель, как симптом, а то, что его вызвало.

Например, сухой кашель – частый симптом фарингита, т.е. воспаления задней стенки глотки.

Как его убрать? — Снять это воспаление.

Чем? — Сосалками для горла, спреями или растворами для полоскания.

Или, к примеру, сухой кашель вызван спазмом бронхов. Они сужены, и воздух, проходя через них, раздражает нервные окончания в их стенках, что провоцирует кашель.

Что делать в этом случае? — Устранить бронхоспазм.

Для этого существуют ингаляторы с бронхолитиками или сиропы, содержащие бронхорасширяющее вещество (Бронхолитин, Бронхитусен — рец. ).

Сухой кашель бывает и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), т.е. забросе в пищевод желудочного содержимого.

Нужно ли в этой ситуации переводить его во влажный?

Разумеется, нет.

Здесь нужен, как минимум, ингибитор протонной помпы.

Сухой кашель могут вызывать некоторые препараты, например, ингибиторы АПФ.

Как устранить такой кашель? — Заменить антигипертензивный препарат.

Если сухой кашель —один из начальных симптомов ОРВИ, то через некоторое время он, как правило, сам переходит во влажный.

Другое дело, если под сухим покупатель подразумевает малопродуктивный кашель, когда мокрота есть, но ее мало, и она плохо отходит.

Малопродуктивный – это все равно влажный кашель, соответственно, и рекомендовать следует препараты от влажного кашля.

Поэтому если покупатель затрудняется определить характер кашля, уточните: собирается ли слизь в горле или мокрота в груди, которая не откашливается?

Вопрос 2

Как сотрудник аптеки может понять причину сухого кашля?

Нужно задать покупателю дополнительные вопросы:

— Горло першит, болит?

— Есть ли одышка, затрудненное дыхание?

При жалобах на ночной кашель:

— Кашель возникает только во время сна? Изжога, отрыжка бывают?

Если нет других симптомов ОРВИ:

— Какие-то еще препараты принимаете?

Сухой кашель + першение в горле — рекомендуйте сосалки для горла, а не средство от кашля.

Сухой кашель + одышка, затрудненное дыхание, особенно, у маленьких детей — срочно к врачу, т.к. нужно назначать бронхолитик.

Сухой кашель, возникающий только ночью + изжога, временами отрыжка — подозрительно на ГЭРБ. Можно предложить безрецептурный ИПП и посоветовать приподнимать подушку под голову.

Вопрос 3

У нас, в Белоруссии, есть препарат Гвайтуссин Плюс. Содержит гвайфенезин. На упаковке написано, что он способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный. Получается, его нужно рекомендовать при сухом кашле?

Если заглянуть в инструкцию, то мы прочитаем, что он показан при малопродуктивном кашле.

Непродуктивный и малопродуктивный, как я уже сказала выше — это разные вещи. Непродуктивный — мокроты нет совсем. Малопродуктивный — она есть, но ее вырабатывается мало. В этом случае как раз и показаны отхаркивающие средства, как например, Гвайтуссин Плюс. Он стимулирует железы дыхательных путей, вырабатывающие секрет, и увеличивает его объем. В результате мокроты становится больше, и снижается ее вязкость, поэтому откашляться легче.

Почему производитель написал на упаковке то, что не соответствует действительности? — Так решил отдел маркетинга, который занимается продвижением товара на рынке.

Но ваше образование позволяет анализировать и правильно интерпретировать то, что пишет в инструкции производитель.

Вопрос 4

Если покупатель затрудняется сказать, какой кашель, что рекомендовать?

В этой ситуации рекомендуйте то, что показано и при сухом, и при влажном кашле: Ренгалин, Стодаль.

Вопрос 5

Покупатель жалуется на длительный влажный кашель (к примеру, 2-3 недели). Перепробовал уже несколько препаратов, но они не помогают. Что посоветовать?

1. Выясните, обращался ли он к врачу?
2. Есть ли другие симптомы? Если есть одышка, затрудненное дыхание, высокая температура, срочно скорую!
3. Какие препараты он принимал, в каких дозировках, каким курсом? Возможно, он не соблюдал рекомендуемый режим приема.

В данной ситуации лучше отправить покупателя разбираться к врачу.

В крайнем случае, рекомендуйте препарат, оказывающий не только муколитический и отхаркивающий эффекты, но и противовоспалительный, антибактериальный, бронхолитический. Например, Коделак Бронхо, Респеро Миртол форте, Ренгалин, если он их еще не принимал.

Плюс посоветовать делать дыхательную гимнастику.

Вопрос 6

Что скажете о Гербионе с подорожником? Почему он от сухого кашля, если другие сиропы с подорожником — от влажного?

Мое мнение: это обычное отхаркивающее средство, а производитель, мягко говоря, лукавит. Ведь круто иметь линейку средств от любого вида кашля.

Гербион содержит такой же вид подорожника, как, к примеру, сироп с подорожником доктор Тайсс, обладающий отхаркивающим действием.

Но в продвижении своего препарата производитель делает акцент на том, что экстракты подорожника и мальвы содержат слизи, которые обволакивают слизистую ВЕРХНИХ дыхательных путей (т.е. горла) и облегчают сухой кашель.

А если вы внимательно прочитаете инструкцию, вы увидите несколько нестыковок:

1. В разделе «фарм. группа» написано, что это ОТХАРКИВАЮЩЕЕ средство. А ОТХАРКИВАЮЩИЕ средства, как вы знаете, показаны при ВЛАЖНОМ кашле.
2. В разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» производитель пишет: «Гербион® сироп подорожника не следует применять одновременно с противокашлевыми препаратами и лекарственными средствами, уменьшающими образование мокроты, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты».

Так значит, есть риск затруднить откашливание разжиженной мокроты? Откуда она возьмется, если препарат показан при СУХОМ кашле?

И еще мне бы хотелось спросить производителя:

«Каким образом ваш подорожник знает, что ему нужно работать именно на уровне верхних дыхательных путей, убирая сухой кашель, если все равно он попадает в желудок, раздражает его рецепторы, рефлекторно стимулирует бронхиальные железы, и те начинают вырабатывать больше секрета?»

Так что Гербион сироп с подорожником — средство от ВЛАЖНОГО кашля, что бы ни утверждал производитель.

Поэтому, на мой взгляд, если и рекомендовать его, то в самые первые дни ОРВИ, когда кашель еще сухой, но скоро с большой долей вероятности он перейдет во влажный.

Вопрос 7

Почему влажный кашель может перейти в сухой?

Самые частые причины:

1. Воспалительный процесс близится к завершению, дыхательные пути очистились от мокроты, но слизистая полностью не восстановилась, и это ОСТАТОЧНЫЙ кашель (если он нечастый, и самочувствие нормальное).
2. Жарко в квартире, человек мало пьет жидкости.
3. Принимал препараты, которые вызывают сухость слизистых. Например, антигистаминные, мочегонные и пр.

Вопрос 8

Какой препарат безопаснее рекомендовать маленьким детям?

По-хорошему, любой препарат от кашля детям до 2 лет должен рекомендовать врач, т.к. не каждый родитель может правильно оценить характер кашля у ребенка, а врачу достаточно его один раз услышать, чтобы назначить оптимальный в данной ситуации препарат.

Дыхательная мускулатура у маленьких детей слишком слаба, чтобы он мог откашлять скопившуюся мокроту.

Но если вы рекомендуете препарат от кашля для маленького ребенка, то обращайте внимание на следующие моменты:

1. Препараты амброксола (Амбробене, Лазолван, Бромгексин) не рекомендуются, если мокроты много. В этом случае лучше посоветовать больше поить ребенка и почаще делать ему постуральный дренаж (положить так, чтобы голова была ниже грудной клетки, и постукивать пальцами по спинке. Это облегчает выведение мокроты).
2. Чем меньше действующих веществ в препарате, тем меньше риск побочных. Например, я бы не стала маленькому ребенку рекомендовать Линкас, в котором аж 10 трав. Каждая из них может быть причиной аллергической реакции — отека, сыпи и пр.
3. Предпочтение средствам, не содержащим спирта, сахара (например, Геделикс сироп).
4. Если непонятно какой кашель, безопаснее дать отхаркивающее средство или муколитик, нежели противокашлевое, чтобы в случае влажного кашля не подавить кашлевой рефлекс и не спровоцировать застой мокроты и развитие бактериального осложнения.

Вопрос 9

Наши врачи при кашле любят назначать Пульмикорт в ингаляциях через небулайзер. Как вы можете это прокомментировать?

У этого препарата есть вполне определенные показания:

• Бронхиальная астма.
• Хронический обструктивный бронхит.
• Стенозирующий ларинготрахеит.

При ОРВИ он не показан! Поэтому его назначение детям при любом кашле неоправданно.

Во-первых, небулайзер предназначен для доставки препарата в НИЖНИЕ отделы дыхательных путей, а при ОРВИ воспаление развивается в верхних.

Во-вторых, в инструкции есть указание: с осторожностью при вирусных и бактериальных инфекциях, поскольку, как любой глюкокортикостероид, он снижает местный иммунитет и повышает риск осложнений.

В-третьих, у детей Пульмикорт может вызвать задержку роста.

Вопрос 10

Встречала такое назначение: днем муколитик, а на ночь – противокашлевое средство. Возможно ли это?

Да, возможно, если кашель выматывает, нарушает сон. Только предупреждайте, чтобы последний прием муколитика был часа за 4 до сна, чтобы уменьшить вероятность застоя мокроты в ночное время.

Вопрос 11

Кашель у ребенка только ночью. Нечастый, с мокротой. Что посоветовать?

Вероятнее всего, у ребенка есть сопли. Днем мама заставляет ребенка высмаркиваться, а ночью сопли стекают по задней стенке глотки и вызывают кашель. Выясните, есть ли течь из носа, и если да, то посоветуйте в течение дня промывать нос раствором морской воды.

Вопрос 12

Сухой кашель и затрудненное дыхание после вдыхания морозного воздуха. Что рекомендовать?

Это одно из проявлений холодовой аллергии. Посоветуйте в холодное время года за полчаса до выхода из дома принимать антигистаминный препарат и по возможности на морозе закрывать рот шарфом.

Вопрос 13

В группе задали вопрос:

После ковида — остаточный сухой кашель, была пневмония. Врач назначал сначала амброксол, потом АЦЦ, потом Синекод. Сейчас принимает Ренгалин. Что можно предложить от кашля после ковида?

Ответы, честно говоря, меня шокировали.
Коллеги предлагали:
Бронхо-Мунал, Бронхолитин (рецептурный!), Амброксол, Барсукор, Ренгалин, грудной сбор № 4, исландский мох, Гербион с подорожником, стоптуссин и ингаляции с Пульмикортом, Трависил, леденцы с шалфеем, Бромгексин, Флуифорт, Амбробене, Галавит, гирудотерапию и даже флуконазол.

Давайте разбираться.

Автор пишет, что кашель — СУХОЙ!!! Какие амброксолы, флуифорты, бромгексины и грудной сбор №4?

Автор пишет также, что человек уже принимал амброксол, АЦЦ (видимо, когда был влажный кашель), и сейчас принимает Ренгалин. Почему вы рекомендуете их же???

Я вас все время призываю ДУМАТЬ, прежде чем что-то рекомендовать.

У меня, например, возникли вопросы:

— Как часто этот кашель в течение дня?
(Задаем этот вопрос, чтобы понять: точно ли он остаточный? Если это, действительно, остаточный кашель, то он не должен быть частым. Он может быть, например, если человек заходит с холода в тепло или наоборот, выходит из тепла на улицу. Или если он курит, или кто-то рядом курит, и вдыхаемый воздух раздражает слизистую, которая еще не успела восстановиться. А если человек часто кашляет в течение дня, то остаточный ли он? Впрочем, он может кашлять часто, если дома очень жарко — выяснить это тоже не помешает. Сухой воздух раздражает слизистую, чувствительность которой после ковида повышена. В этом случае посоветовать больше пить и обеспечить нормальный микроклимат в квартире).

— Беспокоит ли кашель ночью? (стоит ли порекомендовать что-то противокашлевое, чтобы человек спал?)

— Сопровождается ли кашель затрудненным дыханием, одышкой? (нужно ли брать на себя ответственность, предлагая препарат от «остаточного» кашля, или пусть с ним разбирается врач?)

— Сколько времени он принимает Ренгалин? (возможно, он принимает его 1-2 дня, и рано ждать эффекта).

— Вы курите? (табачный дым для невосстановленной слизистой — как красная тряпка для быка. Отличный повод, чтобы мотивировать человека завязать с этой пагубной привычкой).

А теперь о Бронхо-Мунале, будь он неладен.

Представьте себе человека, которого только что лечили (у нас, в России) от коронавирусной пневмонии. Он наверняка получил 2-3 антибиотика, 1-2 противовирусных средства с иммуномодулирующим эффектом, дексаметазон, антикоагулянт, несколько муколитиков.

А что это значит?

А то, что иммунную систему «душили» со всех сторон.

«Душили» антибиотиками, уничтожившими все полезные бактерии кишечника, в котором сосредоточено 70-80% иммунных клеток.

Душили иммуномодуляторами, которые «пинали» родные макрофаги и Т-лимфоциты, заставляя их быстрее шевелиться.

«Душили» дексаметазоном, чтобы не было цитокинового шторма.

И тут он приходит в аптеку, а мы ему:

— НА, тебе, мил человек, еще и Бронхо-Мунал. Он содержит лизаты 8 (!!!!) БАКТЕРИЙ. Пусть твоя иммунная система на каждый из этих 8 антигенов даст иммунный ответ и выработает антитела. Глядишь, и твой кашель пройдет. Может быть… Наверное…

И неважно, что ни одна из этих бактерий никакого отношения к коронавирусу не имеет. Главное, чтобы иммунитет не расслаблялся!

А то, что он (иммунитет) уже на ладан дышит, это вопрос десятый.

Напомню, что коронавирусная пневмония в большинстве случаев именно ВИРУСНАЯ, а не бактериальная.

А если включить мозги?

Если кашель, действительно, остаточный (нечастый, неглубокий), то может, достаточно будет хорошего витаминного комплекса, пробиотика и дыхательной гимнастики?

Не исключено, что после ковидной пневмонии у этого покупателя сформировались очаги фиброза, и участки легочной ткани были замещены соединительной тканью. После воспаления это бывает.

Фиброз проявляется сухим кашлем, затрудненным дыханием, одышкой.
По сути, это рубцы на легких.

В начальных стадиях этот процесс обратим.

А какие препараты рассасывают рубцовую ткань?
Это протеолитические ферменты (Вобэнзим, Флогэнзим, Лонгидаза), т.к. рубец состоит из белка.

А зачем ингаляции с Пульмикортом при ОСТАТОЧНОМ кашле?

Еще раз напоминаю, что у него всего три показания:

• Бронхиальная астма.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Стенозирующий ларинготрахеит.

К какому из этих показаний вы хотите «присобачить» ОСТАТОЧНЫЙ кашель после коронавирусной пневмонии? И главное, зачем? Чтобы еще больше посадить местный иммунитет?

А чтобы рекомендовать флуконазол, нужно убедиться, что кашель вызван фарингомикозом или грибковой пневмонией. Ставить диагноз — не ваша задача.

Еще бы я посоветовала покупателю проверить общий анализ крови (если он его после выздоровления не сдавал). Не аллергический ли это кашель, учитывая, сколькими препаратами его лечил «добрый» доктор Айболит.

И давайте все-таки не забывать, что у нас — группа Профессионалов Фармы, а не тетушек из группы ЗОЖ, поэтому аргументировать свой ответ словами «мне помогло» — несерьезно.
Профессионал может грамотно аргументировать КАЖДУЮ свою рекомендацию.

Дополнительная информация для вас:

• Лающий кашель, как в трубу + осиплость голоса + шумное дыхание — симптомы ларинготрахеита (ложного крупа). Для маленьких детей он особенно опасен, т.к. у них гортань узкая, и быстро развивается ее стеноз (сужение), что может привести к асфиксии (удушью). Поэтому срочно «скорую»! До ее приезда не паниковать, успокоить ребенка, т.к. страх усиливает спазм гортани, дать антигистаминное средство, чтобы уменьшить отек, открыть окна, предварительно одев ребенка, если на улице холодно, а лучше выйти с ним на балкон или на улицу и там дожидаться скорой. Если это случилось не в первый раз, и в доме есть Пульмикорт или Беродуал, провести с ним ингаляцию.
• Длительный приступообразный кашель до рвоты, когда ребенок буквально заходится в кашле, и лицо его при этом краснеет характерен для коклюша.
• Преимущественно ночной кашель, иногда с затрудненным дыханием, бывает при аллергии (например, на латексную ортопедическую подушку, стиральный порошок, которым стирают постельное белье, шерсть спящей рядом кошки или собаки и пр.). Из рекомендаций – антигистаминный препарат на ночь, поддерживать температуру воздуха в комнате на уровне 18-20 градусов и обследоваться на предмет аллергии. Самое простое — сделать общий анализ крови. Если в нем повышены эозинофилы, можно думать об аллергии.
• Длительный кашель может быть при аскаридозе. Объясняется это тем, что с током крови личинки аскарид попадают в дыхательные пути, там какое-то время живут, линяют. Продукты их жизнедеятельности и линьки вызывают иммунный ответ, т.е. воспаление. Появляется кашель.

С любовью к вам, Марина Кузнецова