Ординатору первого года: что читать, что смотреть?

Редакция от 21.07.20 (дополнение по Роббинсу)

Редакция от 21.06.20 (обновлена секция по коже)

Когда меня впервые попросили помочь свежепоступившим ординаторам разобраться с литературой и вообще дать напутственное слово, я просто сел в лужу. Я не знал, как можно скомпоновать во что-то компактное и удобоваримое весь этот необъятный массив литературы, статей, видео, при этом сформулировав наиболее адекватную философию обучения, и чтобы мои экзерсисы имели практическую направленность.

В этой статье я хочу повторить этот опыт, но уже с учётом всех допущенных образовательных ошибок и промахов. Сразу скажу: я не педагогический работник, не кафедрал, у меня нет высшего педагогического образования, и обучение подрастающего поколения не является моей профессиональной обязанностью. Я простой врач, у которого когда-то был очень сильный учитель, но потом мне пришлось самостоятельно пробираться через патологоанатомические дебри - иначе говоря, мне пришлось строить себя самому.

И ещё: всё, что здесь написано - моё личное мнение. Я не претендую на истину в последней инстанции и не обещаю, что методики, которые здесь описаны, подойдут вам на 100%. Все люди разные, и познавательные техники у всех разные, и то, что здесь описано, может оказаться для вас бредом сумасшедшего. Тем не менее, если вы только приступаете к обучению, я считаю, что эта информация будет для вас крайне полезной.

Итак, поехали.

Перед поступлением

В России ординатура по патологической анатомии по состоянию на 2020 год длится 2 года. Как показывает практика, этого времени крайне мало для полноценного освоения всего разнообразия патологических процессов. Для сравнения, в США резидентура (условный синоним ординатуры) длится 4 года, и уровень подготовки там значительно отличается от отечественной.

Подробнее об особенностях профессии патологоанатома вы можете прочитать в моей статье «Плюсы и минусы работы патологоанатома»

Теоретическую подготовку к ординатуре следует начинать хотя бы за полгода до поступления. Ещё несколько лет назад, чтобы попасть в ординатуру, нужно было сдать вступительный экзамен по специальности, и хотя по патанатомии это был заплесневелый список вопросов по Струкову и Серову, это уже было хоть что-то. Сейчас же на обучение берут кандидатов с наибольшим числом баллов за аккредитацию и прочие сомнительные достижения независимо от специальности. Из-за этого исходный уровень знаний у вновь прибывших ординаторов оставляет желать лучшего - патологии в аккредитационных вопросах нет как таковой в принципе.

Идеальный вариант - если во время обучения в вузе вы ходили в какое-то патологоанатомическое отделение в вашем городе и смотрели, как оно всё работает на самом деле. К тому моменту, как на сайте образовательной организации будет опубликован приказ о зачислении в орду с вашей фамилией, вы должны быть полностью свободны от мифов, предрассудков и различных садомазохистских фантазий, которые традиционно витают вокруг профессии патологоанатома. В противном случае первые полгода вы будете адаптироваться к реалиям, а то и вовсе разочаруетесь в своём выборе (“блин, в микроскоп глядеть, фу, а я думал только кровь/кишки будут”).

Как минимум за полгода до поступления вам нужно:

• Похоронить на задворках прошлого Струкова, Серова, Пальцева и другие руководства, сами знаете какие - они не помогут вам в дальнейшем обучении совершенно никак;
• Подробно изучить базовую литературу по патологии мирового уровня, которая служит настоящим введением к практической морфологии.

Есть две универсальные книги: Robbins Basic Pathology и Rubin's Pathology, причём первая переведена на русский язык (недавно в сети появилось новое издание Роббинса — берите его). Выберите одну из них и прочитайте от корки до корки. Подробно разберитесь во всех главах, не пропуская ни одной. Не пропускайте молекулярные механизмы заболеваний - они вам очень понадобятся в дальнейшем, когда будете осваивать ИГХ и молекулярно-генетические методы исследования. Ваша задача - полностью перестроить своё базовое образование по патологии на международные рельсы. Если вы этого не сделаете сейчас, за полгода-год до поступления, то потом вам будет трудно читать специализированную литературу.

Здесь сразу обращу ваше внимание на два момента.

1. Учтите: вы должны знать английский язык. Это даже не обсуждается, и никакие возражения не принимаются. Профессия не требует от вас уровня С1-С2, но у вас должен быть твёрдый Intermediate. Вы должны владеть базовой медицинской лексикой, и чем реже вы обращаетесь к словарю, тем лучше. Об этом мы поговорим в следующий раз, но учтите, что без знания английского вы не можете рассчитывать на большие достижения.

2. Запоминать информацию вы можете любым удобным способом. Мне очень хорошо зашла Anki, которой активно пользуются зарубежные студенты. Anki - это система карточек, которые вы повторяете ежедневно. При этом работает техника интервального повторения, то есть вы не гоняете одни и те же карточки каждый день. Например, вы выучили карточку сегодня, завтра её повторили. В следующий раз она высветится через 2 дня, потом через 5 и так далее. Это очень удобно, потому что читать вы будете много, и запомнить вы захотите очень много. Если бы не было интервального повторения, то вам пришлось бы в один чудесный день повторять тысячи карточек в один присест, что нереально.

Также не забудьте повторить всю нормальную гистологию. Думаю, понятно, что учебники Афанасьева, Юриной, Быкова и прочее для этой цели использовать нельзя, да? Возьмите две книги: Normal Histology авторства Lindberg из серии Diagnostic Pathology и Mills - Histology for Pathologists. Препараты можете смотреть на сайте Histology Guide http://www.histologyguide.com/ . Также вы можете посмотреть очень подробные, ориентированные на практику лекции по гистологии на моем канале Simple Pathology: https://www.youtube.com/channel/UCv0TEEEg8pBsJWux9muiqUw .

Где брать книги? Англоязычная литература стоит бешеных денег, и стоимость полноценной библиотеки патологоанатома может достигать миллиона рублей и больше. Понятное дело, что студент и ординатор не могут потянуть такую сумму, да оно и не нужно. Поэтому ничего не остаётся, кроме как пиратить. Большинство книжек вы можете найти на следующих ресурсах:

• Канал PATHOLOGY BOOKS в телеграме: https://t.me/pathologybooks
• Канал MBS Medical Books Store там же: https://t.me/MBS_MedicalBooksStore
• Либген: http://gen.lib.rus.ec/

Рекомендую вам приобрести внешний жёсткий диск или флешку как минимум на 128 Гб, потому что книжек будет ОЧЕНЬ много, и их придётся постоянно таскать с собой в отделение.

Сама ординатура

Подход к обучению в ординатуре сильно зависит от политики образовательной организации и отделения в частности. Некоторые ординаторы с первого и до последнего дня сидят на одной базе, другие меняются базами каждые 4-5 месяцев (второй вариант мне, кстати, больше нравится). На одних базах занимаются преимущественно вскрытиями, на других - хирургической патологией, то есть вырезками и биопсиями. “Меню” патологий тоже везде разное: где-то в основном детство, где-то молочки, где-то колопроктология, а где-то, если вам повезёт, только ЦНС.

Вам нужно выстраивать своё обучение исходя из специфики конкретной базы. Бессмысленно читать молочки, если вы в детском отделении, и наоборот. Почему бессмысленно? Сейчас мы поговорим о философии самообучения.

Есть как минимум три подхода к самообразованию, каждый со своими минусами и плюсами:

1. Системное обучение. Первый месяц вы изучаете только молочные железы, второй месяц - только ЖКТ, и тд. Этот метод позволяет глубоко погрузиться в проблему, рассмотреть её во всех деталях и нюансах. Система подходит тем людям, которым для работы с материалом нужно ощущение глубины и перспективы из-за постоянной тревоги чего-то упустить. Минусы этой методики довольно весомые:

• Скорее всего, вы не сможете смотреть в отделении только то, что вам интересно - вам придётся смотреть всё подряд.
• Как только вы приступаете к новой теме, вы начинаете забывать то, что уже изучили.
• Даже в архивах специализированных центров вы вряд ли найдёте абсолютно все патологии, которые читаете, поэтому часть ваших знаний останется исключительно теоретической.

2. Case Study, или обучение от случая. Вместо одной единственной библии, которую мы грызём как гранит науки, мы обкладываем себя гигабайтами литературы и всегда держим под рукой Pathology Outlines http://www.pathologyoutlines.com/ . Мы берём случай и понимаем, что ничего не понимаем. Мы шерстим все книжки, которые у нас есть, и в конце концов находим правильный диагноз. Эта методика подходит тем ординаторам, которые любят до всего докапываться самостоятельно. Адреналин, приключения, аж дух захватывает! Минусы здесь очевидные:

• Если методика применяется с самого начала обучения, ни о какой глубине знаний, ни о каком дифференциально-диагностическом поиске не может быть и речи - человек просто затачивает себя под определённый набор болезней.
• Поиск правильного диагноза может затянуться на многие часы и даже дни, а сроки морфологического исследования не терпят (не более 4 рабочих дней для обычного операционника!).
• Методика подходит только опытным ординаторам и врачам, у которых уже есть база. Только в этом случае она будет наиболее эффективной.

3. Гибридная методика. Вы читаете литературу систематично, по темам - разбираете теоретический материал. В отделении вы смотрите всё подряд, консультируетесь с врачами, что-то записываете, что-то почитываете, и потом, когда дойдёте до систематичного чтения, вы уже будете знать, на что обратить внимание. Помимо этого вы смотрите архивные стекла и на практике осваиваете то, что читали дома.

Минусы:

• Наиболее трудоёмкий и времязатратный процесс, требующий дисциплинированности и эффективного тайм-менеджмента
• Подходит людям с устойчивой психикой, которые могут медленно двигаться к цели и при этом без особых страданий принимают неудачи (таких мало, мы все истерички придурошные).

Запомните: если вы что-то читаете, что-то изучаете, вы обязательно должны смотреть препараты! Работа патологоанатома сродни профессии переводчика: он переводит язык изображений в письменную речь. Вы должны описывать все препараты, которые попадают в ваши руки, будь то кусок жира или опухоль не пойми какого строения.

Где искать препараты, если в архиве отделения их нет? Смотреть оцифрованные стёкла! Могу посоветовать вам три сайта:

• Архив Мичиганского университета: https://www.pathology.med.umich.edu/slides/
• Коллекция Розаи: http://www.rosaicollection.org/
• Нормальная гистология: http://www.histologyguide.com/

Ещё раз: описывайте всё, что вы видите, даже картинки в атласах (да что уж там, даже продукты в холодильнике, даже кошку, и я не шучу). Описание - это вербализация вашего визуального опыта и той паники, которую вызывает непонятное стекло. Если вы научитесь логично и систематично описывать препараты, вы проделаете полпути к правильному диагнозу. Да, это займёт время, понимаю, но это обязательно надо делать, особенно на первом году ординатуры.

Универсальные ресурсы для всех нужд

Независимо от того, на чём специализируется ваше отделение, у вас всегда должна быть под рукой универсальная литература, которая покрывает практически все аспекты деятельности патологоанатома.

1. Сайт Pathology Outlines (http://www.pathologyoutlines.com/ ), хотя и не лишён некоторых недостатков, является виртуальным справочником для многих практикующих патологов. Там, кстати, есть раздел Case of the Week, где еженедельно выкладываются сложные диагностические случаи - можете попрактиковаться в них.

2. ВОЗовские классификации опухолей (“синие книжки”, блюбуки). Даже в обычной районной прозектуре вы регулярно будете сталкиваться с опухолями, которые нужно нормально диагностировать и стадировать. Эти книги будут вам в помощь.

3. Универсальные книжки по хирургической патологии - Rosai and Ackerman's Surgical Pathology и Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. Это объёмные талмуды, где описаны наиболее распространённые патологические процессы. Хорошо подходят на роль справочника.

4. Классификация TNM (сейчас действует 8 пересмотр), а также большая книга AJCC Cancer Staging Manual, где TNM разжёвывается во всех деталях.

Также ординаторам первого года я настоятельно рекомендую прочитать от корки до корки книжку Rekhtman, Bishop - Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists. Заучивать её наизусть не надо, достаточно вдумчивого, осмысленного чтения.

Вырезка

Чтобы научиться качественной и быстрой вырезке, вам понадобится:

• Вырезать
• Вырезать
• Вырезать
• Понимать, что перед вами лежит, как это располагалось в теле человека, где тут края резекции, что требует классификация TNM, если там есть опухоль, и что нужно врачу, чтобы начать адекватное лечение.

Для начала приобретите две книжки: Lester's Manual of Surgical Pathology и Westra, Hruban - Surgical Pathology Dissection. В этих книгах подробно расписывается, какой орган при каких заболеваниях как вырезается, какие куски следует брать, как может выглядеть макроописание итд. Всё это добро богато иллюстрируется. Обязательно к тщательному прочтению. Впрочем, всё то же самое вы можете найти в российской книжке Криволапова - Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала.

Когда вы освоите материал этих книг, обязательно изучите протоколы Австралийского Королевского Колледжа Патологов (RCPA) (https://www.rcpa.edu.au/Manuals/Macroscopic-Cut-Up-Manual , на момент написания этой статьи работал только через прокси). Тут вы найдёте и текст, и фото, и даже видео, как нужно вырезать. Посмотрите материалы Королевского Колледжа Патологов (RCP) (https://www.rcpath.org/profession/guidelines/cancer-datasets-and-tissue-pathways.html ). Все пункты, которые нужно отмечать в макроописании, а также какие куски и откуда брать, вы можете взять из базы данных ICCR (http://www.iccr-cancer.org/datasets ). Также, возможно, будет полезен сайт UCLA (http://pathology.ucla.edu/gross-manual ).

Обязательно подпишитесь на канал Gross Cutting Room (https://www.youtube.com/channel/UCakL4_Sw71Wscj6fFB-7JUQ ), где вся вырезка с детальным описанием записывается на видео. Однако не надо воспринимать вырезку автора канала как последнюю истину - некоторые моменты у него чисто авторские или адаптированы под его конкретную клинику.

Обязательно ходите на вырезки на своих базах и внимательно смотрите, как её делают разные врачи. Спрашивайте всё, что вам непонятно. Учитесь описывать (по аналогии с микропрепаратами, описывайте даже продукты и кошку). Потом просите, чтобы вам дали вырезать какой-нибудь желчный пузырь или грыжевой мешок под контролем врача. Смотреть на вырезку можно вечно, но помните, что вырезают не глазами, а руками. Вы должны чувствовать лезвие и материал. Сначала всё будет через жопу, но с каждым разом будет получаться лучше и лучше.

Главное - не бояться материала. Берите разный операционник и вырезайте под контролем врача. Не зацикливайтесь на одном и том же материале, потому что ординатура пролетит быстро, и на работе вам придётся вырезать всё подряд.

Что ещё главнее, так это смотреть то, что вы вырезали. Вырезка без микроскопии сродни работе мясника. У вас должна сопоставиться макро и микро картина, в противном случае вы будете брать неоправданно большое количество кусков, не будете попадать в опухоли и совершать другие ошибки.

Что делать, если вам не дают вырезать? Попробуйте договориться с врачом; ему будет намного проще, если за него кто-то вырежет (разумеется, если всё будет вырезано нормально). Поверьте, никому не хочется ковыряться в кишках, жиру и дышать формалином весь день. Если это не помогло, обратитесь к своему куратору и объясните ситуацию. Можете также обсудить вопрос с заведующим. Если и это не помогло, рассмотрите вопрос смены базы - либо через руководителя ординатуры, либо путём перевода, либо неформально. Делайте всё возможное, чтобы освоить вырезку во время обучения в ординатуре - потом будет слишком поздно.

Вскрытия

Все патологоанатомы делятся на две группы: первые считают, что вскрытия вообще к практике патологической анатомии не относятся, и что их надо отдать в вотчину судмедэкспертам; вторые же считают, что каждый патологоанатом должен пройти этап прозектуры. Я отношусь ко второй группе. Конечно, непосредственной пользы от аутопсий при интерпретации биопсии той же молочной железы нет. Тем не менее, практика вскрытий, как бы пафосно это ни звучало, учит видеть больного в целостности как сложную патогенетическую машину.

Поначалу вскрытия могут показаться чем-то неподъёмным, но если вы знаете последовательность действий, то особых трудностей не будет. В действительности сложно не само вскрытие, а то, что за ним следует - оформление протокола, формулировка патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза итд.

В первую очередь вам нужно подробно изучить следующие книжки:

• Медведев - Основы патологоанатомической техники
• Абрикосов - Техника патологоанатомических вскрытий трупов
• Автандилов - Основы патологоанатомической практики
• Тимофеев - Патология лечения

Аутопсийная практика - редкий случай, когда отечественная литература намного лучше западной. Просто так сложилось, что в СССР прозектура была развита намного лучше, чем в Европе и США.

В этих книжках подробно расписан алгоритм патологоанатомического вскрытия, который вы должны знать, как Отче Наш. Обратите внимание на книгу Тимофеева - она посвящена ятрогенным и реанимационным осложнениям, которые постоянно встречаются на вскрытиях.

Регулярно ходите на вскрытия, даже на “скучные”, и учитесь оформлять протокол. С колыбели приучайте себя к тому, чтобы писать протокол в день вскрытия - в любом случае, он должен быть готов не позже 24 часов с момента аутопсии. Меня поражает, как в некоторых центрах документация по вскрытию лежит неоформленной неделями.

В написании протоколов вам поможет книга Калитеевского - Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. В ней вы найдёте хорошие формулировки, которые можете использовать в своих протоколах.

Далее вы должны, нет, вы ОБЯЗАНЫ разобраться в структуре патологоанатомического диагноза. Книжка Зайратьянца и Кактурского - Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов вам в помощь. В ней всё подробно расписано: и про рубрификацию диагноза, и про расхождения, и в ней же вы сможете найти множество примеров патологоанатомических диагнозов. Также иногда просматривайте сайт Российского общества патологоанатомов (http://www.patolog.ru/ ), где публикуются актуальные материалы касаемо именно аутопсийной практики.

Гистологическая техника

Несмотря на то, что изготовлением гистологических препаратов занимаются не врачи, а лаборанты-гистотехнологи, вы должны хорошо понимать все этапы этого нелёгкого процесса (в особенности если в перспективах метите на заведывание, поскольку именно заведующий отделением организует закупку всего необходимого оборудования). Поэтому с первых дней ординатуры посетите лабораторию на вашей базе и посмотрите, как работают лаборанты. Спрашивайте всё, что не понятно - вам всё расскажут и всё покажут. Идеально, если вам разрешат самим залить блок, порезать и покрасить стекло - тогда вы на своей шкуре сможете понять, что эта работа не из лёгких.

Обязательно посмотрите моё видео Как делают гистологические препараты https://youtu.be/mNfSc8OkE2E . Ознакомьтесь с книгой Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques - там всё очень подробно написано.

Знание гистологической техники нужно для понимания артефактов. Обратите внимание на руководство от компании Leica, где они хорошо описаны и проиллюстрированы https://www.leicabiosystems.com/fileadmin/academy/2011/Artifacts_Handbook.pdf.

Материалы по отдельным органам и системам

Вся литература по хирургической патологии делится на две группы: 1) книги для относительно быстрого изучения темы и быстрого повторения; 2) референсы - большие талмуды, в которых изложена вся информация по проблеме, накопленная на момент издания.

Помимо возовских синих книжек, существуют серии компактных книг для практикующих патологов, которые обязательно нужно взять на вооружение:

• Diagnostic Pathology
• Foundations in Diagnostic Pathology
• Biopsy Interpretation Series
• Pattern Recognition Series
• Frozen Section Library
• AFIP

При работе с онкологическим материалом нужно обязательно пользоваться протоколами Колледжа Американских Патологов (CAP) (https://www.cap.org/protocols-and-guidelines/cancer-reporting-tools/cancer-protocol-templates ) - в них есть всё, что нужно указать в микроописании. Современные протоколы диагностики и лечения онкологических заболеваний вы можете найти на сайте NCCN (https://www.nccn.org/ ), а также у Российского Общества Клинических Онкологов (https://rosoncoweb.ru/ ).

Ниже указаны книги по отдельным направлениям, которые нравятся лично мне. Я сознательно не указываю русскоязычные книги, потому что моё твёрдое убеждение в том, что все они являются скомпилированным переводом англоязычных.

ЖКТ:

• Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Ждём нового издания, поскольку классификация ВОЗ по опухолям ЖКТ обновилась недавно.
• Аруин - Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Неопухолевая патология всё ещё актуальна.
• Два тома Montgomery, Voltaggio - Biopsy Interpretation of the Gastrointestinal Tract Mucosa из серии Biopsy Interpretation Series. Есть на русском языке.
• У Монтгомери и Вольтаджио есть ещё книжка из серии Survival Guide, но это просто краткая версия вышеуказанных
• Статья, где хорошо описаны дисплазии в ЖКТ - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23442738 (открывается через sci-hub)
• Статья, на основе которой строятся все рыбы для гастритов - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21459343 . Знать обязательно.
• Референс-бук по печени - MacSween’s Pathology of the Liver

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

• Первичная книжка - Susan C. Lester, David G. Hicks-Breast-Elsevier (2016) из серии Diagnostic Pathology
• Референс-буки - Rosen's Breast pathology и Dabbs Breast Pathology (мне Розен нравится больше)
• Особое внимание обратите на оценку лечебного патоморфоза. Чаще всего используется система RCB (калькулятор - http://www3.mdanderson.org/app/medcalc/index.cfm?pagename=jsconvert3 ), Miller-Payne, реже - оценка по Лушникову и Лавниковой.

ГИНЕКОЛОГИЯ:

• Необходимая и достаточная книжка - Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract Курмана. Всё, что написано по гинекологии, в том числе на русском, списано с Курмана
• Хорошо почитать Мюттера: Mutter, Prat - Pathology of the Female Reproductive Tract
• Среди книжек по гинекологии очень много откровенного дерьма, поэтому далеко от Курмана и Мюттера отходить не надо. Есть ещё Nucci и Oliva, им тоже можно доверять.

УРОЛОГИЯ:

• Классика - Bostwick, Cheng - Urologic Surgical Pathology
• Читать все книжки и статьи, где есть Джонатан Эпштейн - он мировой гуру по простатам. Его руководство по системе Глисона: The Gleason Grading System A Complete Guide for Pathologists and Clinicians

КОЖА:

• Референс - McKee’s Pathology of the Skin. Настольная книга любого дерматопатолога
• Макки тяжеловат для начинающего. Если в коже не очень сильны, начните с Weedon's Skin Pathology
• В неопухолевых заболеваниях кожи важна клиническая корреляция. Классика — руководство Фитцпатрика, но я предпочитаю Dermatology под редакцией Jean L. Bolognia
• По меланоцитарным опухолям - Massi LeBoit Histological Diagnosis of Nevi and Melanoma
• По придатковым опухолям - Dmitry V. Kazakov, Phillip McKee, Michal Michal, Denise Kacerovska-Cutaneous Adnexal Tumors
• Джерад Гарднер - видосы по коже и саркомы, обожаю его https://www.youtube.com/channel/UCfW2GM4Yqqg1pScI-2clhYQ
• У Джерада Гарднера относительно недавно вышло очень краткое, но чёткое и полезное руководство в серии Survival Guide — обязательно поищите.
• У МакКи относительно недавно тоже появился свой ютуб канал https://www.youtube.com/channel/UCDMtR-TYs9ZkHU6x41YuMUw/videos

ГЕМАТОЛОГИЯ И ЛИМФОМЫ:

• Отечественные книги - это Криволапов - Морфологическая диагностика лимфом и Биопсии костного мозга
• Референсы: Jaffe Hematopathology, Knowles Neoplastic Hematopathology
• Хорошая книжка - Diagnostic Pathology Lymph Nodes and Extranodal Lymphomas из серии Diagnostic Pathology

МЯГКИЕ ТКАНИ И КОСТИ:

• Хорошая книжка по мягким тканям - руководство Hornick из серии Pattern Recognition Series
• По костям - соответствующая книжка из серии Diagnostic Pathology
• Референсы по мягким тканям: Modern Soft TIssue Pathology под редакцией Miettinen и Enzinger & Weiss’s Soft Tissue Tumors
• Референс по костям - Dorfman and Czerniak's Bone Tumors
• Если планируете серьёзно заниматься костями, обязательно приобретите книжку Института Ризолли (это ведущий центр по костной патологии): Piero Picci - Atlas of Musculoskeletal Tumors and Tumorlike Lesions
• Опять же отправлю вас на канал Джерада Гарднера

Туберкулёз

Туберкулёз - один из немногих разделов патологии, в котором отечественные исследователи достигли очень хороших результатов. По этому поводу руководитель лаборатории патоморфологии НИИ пульмонологии М.В. Самсонова как-то сказала мне: "туберкулёз нужно учить только по русскоязычным источникам, потому что на Западе это экзотика". Всё, что нужно знать по патологической анатомии туберкулёза, изложено в книжке Соловьёвой "Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний". Вы можете скачать её на моём канале в телеграме.

Дополнительную рекомендуемую литературу вы можете найти на соответствующем разделе Pathology Outlines: http://www.pathologyoutlines.com/booksrecommended.html

Иммуногистохимия

ИГХ для ординатора первого года - это всегда большой кошмар, но не стоит паниковать, всё реально и достижимо.

Прежде всего имейте в виду, что просто зазубривать маркёры во всех подробностях неэффективно - вы всё забудете через неделю. Что я имею в виду? На примере цитокератинов: не надо заучивать, чем представлен конкретный цитокератин, где он экспрессируется в норме, где - в патологии и так далее. Достаточно знать, что цитокератины экспрессируются всеми карциномами, а также некоторыми мягкотканными опухолями (например, эпителиоидной саркомой).

В ИГХ поначалу лучше придерживаться философии Case Study, то есть разбирать те маркёры, которые вы смотрите в конкретных случаях. После того, как вы столкнетесь с одним и тем же маркёром несколько раз, он запомнится. Уже потом, когда у вас накопится какая-то база, вы можете приступить к систематическому изучению иммуногистохимии по фундаментальным книжкам.

Вообще к ИГХ нужно относиться как к фармакологии для патологоанатомов. Сначала вам нужно выучить мастхэв: наиболее ходовые маркёры и зачем они нужны. Какие маркёры самые популярные, вы можете выяснить при изучении архива отделения. Также обратите внимание на эту шпаргалку стэнфордского университета: она хоть и старенькая, но всё ещё полезная - http://surgpathcriteria.stanford.edu/IPOXHandout14.pdf

В работе активно используйте Handbook of Practical Immunohistochemistry под редакцией Lin и Prichard. Также смотрите соответствующие разделы на сайте Pathology Outlines. Если вас интересуют детали, обратитесь к классическому труду Dabbs - Diagnostic Immunohistochemistry.

Прочитайте мою статью про чувствительность и специфичность диагностических тестов. Это важно!

Сделайте ИГХ неотъемлемой частью своего клинического мышления. Анализируйте маркёры в своих случаях. Если в конкретном случае ИГХ не назначалось, подумайте, какие маркёры вы бы назначили, как бы они тут экспрессировались, и что самое главное - зачем бы вы их назначили. Не так много отделений, где антитела льются рекой: ИГХ - очень дорогое удовольствие, и вы должны расписывать панели аргументированно. Со временем у вас обязательно всё получится.

Профессиональные сообщества

В России патологической анатомией как специальностью занимаются всего два сообщества: Российское общество патологоанатомов (http://www.patolog.ru/) и Российское общество онкопатологов (https://www.oncopathology.ru/). Первое сообщество специализируется на организационно-методических аспектах, касающихся преимущественно секционной работы. Второе сообщество, как ясно из названия, занимается онкопатологией.

За рубежом профессиональных организаций значительно больше. Самая известная из них - это USCAP (https://www.uscap.org/), которая проводит огромное количество мероприятий для врачей и резидентов.

На сайте Pathology Outlines регулярно публикуются анонсы предстоящих мероприятий: http://www.pathologyoutlines.com/conferences . Если есть деньги, желание и возможности, участвуйте :)

Важное послесловие

1. На втором году ординатуры я рекомендую выбрать области, которые вам наиболее интересны, и пытаться досконально их исследовать. В большинстве патологоанатомических отделений материал распределяется между врачами в зависимости от сферы их профессиональных интересов - кто-то специализируется на гинекологии, кто-то на патологии печени, кто-то на саркомах и т.д. Однако я заранее вас предостерегаю: не надо забивать болт на все остальные области патологии. Ваша специальность - патологоанатом, а не "уропатолог", и в практике вам в любом случае придётся сталкиваться с самым разным материалом, который выходит за границы ваших интересов.
2. Будучи уже "бывалым" ординатором, начинайте читать значимые периодические издания по патологии, как минимум Modern Pathology, Archives of Pathology и The Journal of Pathology.
3. Никогда и ни при каких обстоятельствах не принимайте ничьи слова на веру, даже если это вам сказал акамедик всех наук мира. Проверяйте и уточняйте любую информацию - так вы станете не только грамотным врачом, но и специалистом, который может аргументированно отстаивать своё мнение.

Друзья, кажется, это всё, но меня не покидает ощущение, что я чего-то забыл. Я потратил на этот мануал 10 часов, и всё ради того, чтобы ваша ординатура прошла наиболее эффективно (уж простите за пафосные слова). Если у вас возникнут какие-то вопросы - обязательно задавайте, я постараюсь ответить. Чуть позже я скорее всего запишу видео на ютуб, где ещё раз проговорю всё, что здесь изложено, но в более удобоваримом ключе. Напомню, мой канал на YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCv0TEEEg8pBsJWux9muiqUw