Интегративная медицина убивает раковых пациентов
Альтернативная медицина по определению либо не демонстрирует эффективности, либо продемонстрировала свою неэффективность. Таким образом, альтернативная медицина бесполезна в борьбе со злокачественными опухолями (прим. — далее просто «опухолями») и лучше всего может быть описана либо как отсутствие лечения вовсе, либо потенциально опасное лечение. В этой ситуации нет ничего удивительного в том, что онкологические пациенты, обращающиеся к методам альтернативной медицины, имеют повышенный риск смерти. За исследованием, проведенным в прошлом году, последовали новые, которые подтвердили его заключение и развили предыдущие выводы.
Дэвид Горски, 23 июля 2018.
Альтернативная медицина состоит из методов, для которых либо не было доказано существования положительного эффекта, либо вовсе была доказана полная неэффективность. Перефразируя старое выражение, медицина, которая работает, перестает быть «альтернативной» и становится просто «медициной» — при этом соотношение риска и пользы для пациента должно быть приемлемым. Из множества источников мы знаем о высокой корреляции между использованием методов альтернативной медицины при излечимых опухолях и снижением шансов выжить у таких пациентов. Фактически, менее года назад я обсуждал в своем обычном неподражаемом стиле (и с моей обычной неподражаемой длительностью) буквально только что появившееся исследование, показавшее связь использования альтернативной медицины с возрастанием в 2,5 раза риска смерти для пациентов со злокачественными новообразованиями груди, простаты, легких или кишечника. Для пациентов с опухолью груди риск возрастал в 5,7 раз. Впрочем, это было относительно небольшое исследование, и в нем обращали внимание только на выбор пациентами альтернативной медицины вместо общепринятого лечения. Однако даже в этом случае его результаты ошеломляли.
Но что насчет так называемой «комплементарной и альтернативной медицины» («CAM», также в последнее время широко упоминаемой как «интегративная медицина»)? Этот вопрос еще серьезней, так как большинство онкологических пациентов, применяющих ненаучные методы лечения (или, как я предпочитаю их называть, шарлатанство), используют их не вместо, а вместе с общепринятыми медицинскими процедурами. В сущности, существует целое направление, известное как «интегративная онкология», посвященное смешению шарлатанства с настоящей, доказательной онкологией. (Да, я понимаю, что я только что, вероятно, обидел Общество интегративной онкологии (Society for Integrative Oncology, SIO) этими словами, но это так. В конце концов, SIO приветствует в своих рядах натуропатов, и последние два президента в нем были натуропатами). Они утверждают, что «берут лучшее из обоих миров», но так ли это? Например, мы знаем, что пациенты, выбравшие САМ, особенно пищевые добавки, с большей вероятностью отвергнут вспомогательную химиотерапию при опухолях груди. Рост использования САМ хорошо коррелирует с отказами от химиотерапии. И это — результат того, что публиковали связанные с SIO натуропаты!
Разумеется, защитники CAM, такие как SIO, в качестве контраргумента скажут, что «интегративная онкология» повышает вероятность того, что пациенты до конца пройдут рекомендованный курс химиотерапии, так как в дополнение к нему они смогут получать любую угодную им «натуральную» терапию, и это уменьшит вероятность отказа от химиотерапии в пользу шарлатанства. Мы не знаем, так ли это, но недавние исследования показывают, что аргументы SIO и других защитников «интегративной онкологии» могут быть не столь состоятельными, как они думают. В JAMA Oncology в прошлый четверг было опубликовано исследование под названием «Комплементарная медицина, отказ от общепринятого лечения опухолей и выживаемость среди излечимых онкологических пациентов». Исследование проведено Скайлером Джонсоном (Skyler B. Johnson), Генри Парком (Henry S. Park), Кэри Гросс (Cary P. Gross) и Джеймсом Ю (James B. Yu) — практически той же командой, которая провела в прошлом году исследование об альтернативной медицине и снижающемся уровне выживаемости при онкологических заболеваниях. Его выводы заслуживают серьезного обсуждения.
Комплементарная медицина: кто ее выбирает?
Я думаю, мне стоит повторить, хотя бы в отношении альтернативной и комплементарной медицины, кое-что из того, что я говорил в прошлом году относительно одного очень важного аспекта онкологии. В отличие от многих заболеваний, для лечения которых часто прибегают к альтернативной медицине — не важно, работает она или нет — в отношении рака (прим. — назовем так для простоты все злокачественные новообразования) все определяется наисложнейшей или просто сложной конечной целью: выживанием.
Пациент либо победил опухоль (сколько бы он не отвоевал, будь то пять, десять или сколько угодно лет жизни), либо нет. Даже самые «мягкие» критерии, используемые для оценки эффективности лечения рака, жестче, чем для большинства других болезней. Например, это отсутствие развития опухоли (продолжает ли она прогрессировать после лечения или нет); отсутствие рецидива (появляются ли другие злокачественные новообразования после того, как лечение искоренило предыдущие).
Несмотря на то, что существует еще много других аспектов, таких как качество жизни и негативные побочные действия, оценка способов лечения опухолей в первую очередь ставит следующие вопросы: спасает ли терапия жизни пациентов? Продлевает ли она жизнь, на какой срок и какой ценой? К этому можно добавить: повышается ли выживаемость, если к известным, эффективным, общепринятым методам лечения добавить так называемые «комплементарные» методы? Повышает ли это качество жизни?
К примеру, может быть приведен такой аргумент: если такие методы улучшают качество жизни, они стоят того, чтобы их использовать, даже если они не влияют на выживаемость пациентов или остановку роста опухоли. Однако если такие виды терапии снижают выживаемость, аргумент о повышении качества жизни, даже если он доказан, немедленно становится несостоятельным.
Итак, давайте взглянем непосредственно на исследование. Отношение авторов сформулировано еще во введении: для «комплементарной медицины» в дальнейшем используется аббревиатура СМ (прим. — Она также используется для англоязычного выражения «Cough Medicine» — эвфемизма для бесполезных лекарств).
«Несмотря на широкое использование альтернативной медицины, исследований связи CM с выживаемостью крайне мало. Прежде мы изучали альтернативную медицину, то есть терапию, используемую вместо общепринятых методов лечения (ССТ — conventional cancer treatment), и показали, что ее использование в сравнении с неиспользованием было связано с возрастающим риском смерти, но СМ мы еще не изучали. Примерно две трети онкологических пациентов верят, что комплементарная медицина продлит им жизнь, и одна треть ожидает выздоровления. Хотя и возможно, что комплементарная медицина может улучшить результаты, помогая пациентам лучше переносить общепринятое медицинское лечение и довести до конца рекомендованную им терапию, СМ также может снизить выживаемость из-за промедления с проверенными медицинскими процедурами и отказа от других рекомендованных методов лечения.
В связи с этим, в свете недостатка знаний относительно связи между комплементарной медициной и совокупной выживаемостью пациентов с раком, мы использовали большую национальную базу данных для выявления пациентов, которые использовали СМ в дополнение к общепринятым методам лечения. Мы изучили факторы, связанные с выбором СМ, связь между выбором СМ и задержкой начала рекомендованной терапии или отказом от дальнейшего доказательного лечения, а также проследили, обнаружится ли опосредованное влияние этих факторов на выживаемость пациентов, использовавших СМ, в сравнении с теми, кто комплементарную медицину не использовал».
В предыдущем исследовании, проведенном в прошлом году, Джонсон с коллегами использовали Национальную онкологическую базу данных (NCDB), которая является совместным проектом Американской коллегии хирургов и Американского онкологического общества. Это медицинская онкологическая база, полученных из больничных регистрационных данных, собранных Комиссией по раку (СоС) при Американской коллегии хирургов более чем с 1500 учреждений. Данные включают свыше 70% случаев новых диагнозов рака по всей стране и используются для установки стандартов терапии и разработки мер по повышению качества лечения рака во множестве больниц на территории Штатов. Неудивительно, что исследование нынешнего года также использует данные NCDB.
Используя эту базу данных, авторы проводят ретроспективное исследование наблюдаемых групп из 1 901 815 пациентов из 1 500 аккредитованных Комиссией по раку медицинских центров со всех Соединенных Штатов, которым был диагностирован безметастатический рак груди, простаты, легких или кишечника в период с 01 января 2004 по 31 декабря 2013. Пациенты сравнивались по возрасту, клинической стадии, индексу коморбидности Чарлсон-Дейо, виду страховки, расе/национальности, году постановки диагноза и виду рака. Использование СМ было определено как «Прочее-непроверенное: Лечение рака под руководством немедицинского персонала» в добавление к хотя бы одному общепринятому методу лечения, такому как хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и/или гормональная терапия. «Отказом от лечения» считался любой задокументированный Национальной онкологической базой данных отказ от химиотерапии, лучевой терапии, операции и/или гормональной терапии, найденный в истории болезни.
«Отказы от лечения» не включали пациентов, не получавших лечения из-за противопоказаний или факторов риска, а также случаи, когда рекомендованное лечение не было получено по неизвестным причинам. «Задержка лечения» определялась как количество дней между постановкой диагноза и проведением хирургического вмешательства или началом первого курса химиотерапии, лучевой терапии и/или гормональной терапии. Результаты таких пациентов сравнивались с сопоставимыми группами пациентов, взятыми из той же базы данных.
Применительно к 258 пациентам, найденным в базе данных, пациенты, использовавшие комплементарную медицину: моложе (средний возраст: 56 лет против 62); женщины (77,1% против 48,8%); имеют рак груди; имеют более высокий социально-экономический статус и уровень образования; имеют частную страховку; у них I или III стадия рака; имеют индекс коморбидности Чарлсон-Дейо равный 1 (т.е. имеют одно относительно мягкое коморбидное состояние в сравнении с индексом 0); и проживают на Горном или Тихоокеанском Западе. Другими словами, эти пациенты очень похожи на тех, кто выбирал альтернативную медицину вместо общепринятого лечения в прошлогоднем исследовании. Предыдущее исследование также отметило благоприятное для комплементарной и альтернативной медицины законодательство в этих штатах и высокую концентрацию школ САМ в них.
В Таблице № 1 в разделе дополнительных данных я заметил одну интересную деталь — в многомерной модели те, кто использовал СМ, чаще лечились в медицинских центрах при университетах (отношение шансов 1,88, p=0,004), что, к сожалению, неудивительно, учитывая, как много программ интегративной онкологии возникло подобно сорняку в медицинских школах и университетских медцентрах. К сожалению, интегративная онкология, по крайней мере, на сегодняшний день, является в основном творением медицинских центров при университетах, исключая Центры лечения рака в Америке. В первую очередь это результат неспособности ученых вроде меня гарантировать, что медицина, преподаваемая и практикуемая в тех местах, которые должны быть оплотами доказательной медицины, действительно является доказательной.
Другим интересным фактом об особенностях пациентов, выбирающих СМ (для меня, по крайней мере), было то, что в исходных данных (снова Таблица № 1) они чаще встречаются среди пациентов с I или III стадией. Для начала вспомним, что речь идет о потенциально излечимых пациентах, так что из этого исследования были исключены пациенты с IV стадией заболевания на момент постановки диагноза. Пациенты с III стадией обычно имеют сильно развитый локально недуг и им требуется наиболее агрессивное комплексное лечение, чтобы достичь ремиссии или выздоровления. Поэтому интуитивно можно найти смысл в том, что такие пациенты могут обратиться к САМ или СМ. Они переживают тяжелейшие времена с обширнейшими операциями и крайне неприятными вспомогательными процедурами. Но что насчет первой стадии? Многомерный анализ показывает, что нет значимой разницы между использованием комплементарной медицины пациентами с первой и второй стадиями, но есть на третьей стадии использование CM возрастает по сравнению с первой (отношение рисков 1,68). Вот как рассуждают авторы:
«Мы также обнаружили, что чем выше стадия рака, тем больше вероятность выбора СМ (в сравнении с более легкими стадиями рака). Этот факт, насколько нам известно, не был отражен в имеющейся на тот момент литературе. Сложно сказать, заставляет ли более поздняя стадия рака обращаться к комплементарной медицине, или же у пациентов, выбравших СМ, выявляется более поздняя стадия из-за того, что они откладывают прохождение обследования, что вполне вероятно, поскольку альтернативная медицина главным образом нацелена на предотвращение заболеваний. Есть основания полагать, что наиболее безнадежные прогнозы по раку связаны с использованием СМ. Мы исключили неизлечимых пациентов, чтобы учесть этот потенциальный вклад в использование СМ».
Что касается остальных характеристик, связанных с использованием САМ (белая раса, высокий социально-экономический статус и прочее), они практически совпадают с характеристиками, выявленными ранее во множестве исследований о применении САМ далеко не только для рака, так что здесь никаких сюрпризов.
В заключение — не забывайте, что это исследование анализирует именно пациентов, выбравших хотя бы один общепринятый метод лечения, и дополнительно обратившихся к СМ. По-видимому, они сначала выбирали метод лечения, обычно используемый для определенного вида рака: хирургическое лечение рака груди, колоректального рака и немелкоклеточного рака легких; операция или лучевая терапия для рака простаты; операция или химиотерапия для мелкоклеточного рака легких. Соответственно, отказы главным образом касались вспомогательной химиотерапии и/или лучевой терапии, что коррелировало с использованием комплементарной медицины. Вспомогательные методы изначально не лечат сами по себе, они нацелены на уменьшение риска рецидива заболевания.
Использование САМ и выживаемость при раке
Мы знаем, что промедление в лечении связано со снижением выживаемости, поэтому авторы в первую очередь искали корреляцию между использованием СМ и отсрочками лечения. У пациентов, использующих СМ, не было значительной задержки в начале лечения в сравнении с пациентами, не использующими СМ в дополнение к общепринятому лечению (29 дней против 28 дней между постановкой диагноза и началом лечения). Однако использование САМ/СМ, в сравнении с неиспользованием, связано с повышенной вероятностью отказа от общепринятого лечения, такого как операция (7,0% против 0,1%), химиотерапия (34,1% против 3,2%), лучевая терапия (53,1% против 2,3%), гормональная терапия (33,7% против 2,8%). Разница в получении лечения, направленного на исцеление (или повышения вероятности исцеления) просто огромна.
Эти результаты как минимум предполагают, что когда SIO или другие защитники САМ заявляют, что комплементарная медицина полезна, так как помогает пациентам пройти общепринятое лечение, они либо несут чушь, либо очень, очень, очень сильно завышают количество подобных случаев. Вероятно, кто-то может заявить, что отказов от общепринятого лечения было бы гораздо больше без специалистов «интегративной онкологии», которые удерживают их в русле, но это аргумент без каких-либо данных для его защиты и c каплей данных для его предположения. Даже если интегративная онкология действительно держит пациентов, желающих получить «натуральное» лечение, в русле доказательной медицины, у нее не очень-то хорошо это получается.
Но что же насчет выживаемости, которая является основным мерилом при лечении любого вида рака? В многомерном анализе по виду рака, возрасту, полу, доходам, уровню образования, стадии рака и индексу коморбидности Чарлсон-Дейо использование комплементарной медицины было связано с повышенным риском смерти (коэффициент риска 2,08, 95-процентный доверительный интервал 1,50-2,90). Кривая выживаемости Каплана-Мейера показывает следующее:
Это для всех четырех видов рака. Когда авторы проанализировали виды рака отдельно, они отметили, что использование СМ было связано со снижением пятилетней выживаемости в случае рака груди (84,8% против 90,4%) и рака кишечника (81,8% против 84,4%). Однако они не отметили каких-либо статистически значимых различий в пятилетней выживаемости для пациентов с раком простаты или легких. В многомерном анализе, не включающем отказы от лечения или отсрочки лечения, применение СМ само по себе было связано с повышенным риском смерти для рака груди (КР 1,94; 95% ДИ 1,24-3,05) и колоректального рака (КР 2,61; 95% ДИ 1,21-5,60). Разумеется, возникает вопрос, насколько связанные с использованием СМ отказы от лечения и отсрочки объясняют возросший риск смерти у пациентов, использовавших СМ. Судя по всему, значительная часть случаев объясняется именно ими. В многомерном анализе, включающем отказы и отсрочки лечения, эффект исчезает, и больше нет статистически значимой связи между использованием СМ и риском смерти (КР 1,39; 95% ДИ 0,83-2,33). Таким образом, отрицательная корреляция между использованием СМ и выживаемостью, по-видимому, объясняется в основном, если не полностью, связью между использованием СМ и отказом от лечения, и это заключение отмечено в дискуссионном разделе.
В заключение скажу, что это исследование, конечно же, не лишено недостатков. Прежде всего, это его ретроспективность и эмпиричность, которые всегда оставляют место для вопросов, насколько хорошо авторами регулировались вводящие в заблуждение факторы. Другим существенным недостатком является то, что это исследование не может включить в многомерную модель «смешанные» факторы, которые могут влиять на выживаемость, такие как: нежелание проходить обследование на рак; отказ от лечения не связанных с раком сопутствующих заболеваний; индекс массы тела; курение; последствия болезней; функциональное состояние; индивидуальные доход и уровень образования; сведения о незавершенных курсах лечения. (Я не уверен насчет индекса массы тела, так как NCDB собирает информацию о росте и весе, из которой можно быть рассчитан ИМТ).
С другой стороны, вполне возможно, что обратная взаимосвязь между использованием СМ и выживаемостью при раке может быть недооценена из-за того, что пациенты, обращавшиеся к СМ, были моложе, более состоятельными, имели частную страховку и, в общем и целом, были более здоровыми, чем те, кто не использовал СМ. Это могло создать перекос в сторону лучшей выживаемости пациентов, использующих СМ. Также, нет никаких сведений о том, какой вид СМ использовался.
На мой взгляд, самой важной проблемой этого исследования является следующее:
«Частота использования СМ, вероятно, была занижена из-за неготовности пациентов предоставлять сведения о его использовании врачам или для регистрационных баз данных, в связи с чем эти данные не могут считаться заслуживающими доверия. С другой стороны, этот фактор был, вероятно, высокоспецифической переменной, включая лишь тех, кто на самом деле использовал хотя бы один вид СМ. Возможно также, что врачи охотнее регистрировали использование СМ в случаях, когда пациенты использовали достойные методы лечения, которые могли повлиять на отказ от ССТ».
Тот факт, что только 0,01% пациентов проверялись на соответствие критериям включения (использование СМ и хотя бы одного общепринятого метода лечения), говорит мне о том, что использование СМ было, во всей вероятности, серьезно недооценено. Также можно поспорить о том, насколько репрезентативной была выборка пациентов из, скорее всего, куда большего количества использовавших СМ за тот период. Это, однако, недостаток NCDB, которая не нацелена на изучение альтернативной медицины или СМ. Вы можете это понять по названию раздела данных, которым Джонсон и остальные вынуждены были пользоваться: «Прочее-непроверенное: Лечение рака под руководством немедицинского персонала». Часто методы СМ применяются под руководством настоящего медицинского персонала, в том числе врачей. И это также может быть источником недооцененности СМ для целей данного исследования.
Псевдонаучная медицина: континуум
Сторонники интегративной онкологии, САМ и интегративной медицины часто обсуждают «альтернативную медицину» как нечто совершенно отличное от «комплементарной медицины». Причина проста: выбор непроверенных методов лечения вместо общепринятых — бесспорное зло в глазах врачей, а что касается добавления непроверенных методов лечения к общепринятым — тут защитники САМ могут поупражняться в убеждении самих себя, что это хорошо, или, по крайней мере, безвредно. Поэтому мне нравится точка зрения авторов:
«Наша работа показала, что СМ и альтернативная медицина представляют собой, скорее, континуум, чем отдельные явления. Хоть мы и рассматриваем комплементарную (или интегративную) медицину как встраивание непроверенных немедицинских методов в общепринятое лечение, а альтернативную медицину как использование непроверенных методов вместо общепринятого лечения, наша работа показала, что пациенты, использовавшие первое или второе, часто ведут себя схожим образом в части отказа от общепринятого лечения. В результате, пациенты, использовавшие СМ, так же, как и пациенты, обратившиеся к альтернативной медицине (не подвергавшиеся никакому доказательному лечению), совершенно зря подвергают себя повышенному риску смерти в результате отказа от лечения».
Позвольте мне изложить это в несколько ином виде. Когда вы объединяете непроверенные медицинские процедуры (или даже откровенное шарлатанство) с общепринятой доказательной медициной, вы не делаете доказательную медицину лучше. Так же, как нет веских доказательств того, что добавление псевдонауки к медицине побуждает значимый процент пациентов, отказавшихся от общепринятого лечения в пользу шарлатанства, возобновить лечебный курс. Как отметили Джонсон и остальные, это континуум, и пациенты, пользующиеся комплементарной медициной вместо того, чтобы совсем заменить доказательную медицину шарлатанством, не так далеко ушли по пути псевдонауки от пациентов, отказавшихся от общепринятого лечения — их образ мыслей схож. Это лишь вопрос степени заблуждений. Соответственно, эти люди, очевидно, более расположены к отказу от вспомогательной терапии и, если воспроизвести это исследование с другим набором данных, к смерти от своих заболеваний из-за такого отказа.
Каждый, кто читает этот блог или мой другой не-очень-то-секретный блог знает, что я далеко не фанат альтернативной медицины. Ее «более респектабельные родственники», такие как САМ, СМ, «интегративная медицина» и особенно «интегративная онкология», мне тоже не близки. Из множества исследований очевидно, что альтернативная медицина не имеет даже нейтрального эффекта на выживаемость при раке: ее эффект однозначно негативный. Это исследование настойчиво указывает на то, что одно только «включение» таких методов в доказательную онкологию может пагубно сказаться на выживании пациента. В заключение, исследование указывает на то, что интегративное шарлатанство от онкологии вовсе не держит в рамках доказательной медицины тех пациентов, которые уже в любом случае отказались от общепринятого лечения. И это подрывает один из самых популярных аргументов защитников «интегративной онкологии».
Переведено специально для журнала «Скептик».
Оригинал: Science-Based Medicine
Перевод: Анна Шаравина
Редакторы: Павел Шилин, Марсель Ишимбаев
Научный редактор: Анна Игнатенко
Читайте нас здесь: VK | Facebook | Telegram | Twitter
Поддержите нас на Patreon или с помощью DonationAlerts