ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ЗМЕЙ. АСПИДЫ. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ.

Укус ядовитой змеи, а в полевых условиях - любой змеи, вид которой не определен, может быть потенциально опасен для жизни и, во всяком случае, для здоровья человека. Клиническая картина отравления, ее тяжесть и прогноз могут быть неодинаковыми и зависят от ряда факторов:

1) Возраст, вес и общее состояние пациента;

Учитываем, что дети, старики, человеки с хроническими заболеваниями печени, почек, сердца, аллергики, аутоиммунные, многократно укушенные, панические и тревожные люди — это группа повышенного риска неблагоприятного исхода.

2) Место укуса, глубина введения яда, количество укусов;

Шея, голова, крупные сосуды — плохие места для укуса. Серия укусов — большая доза яда.

3) Количество введенного яда;

Да, укусы бывают «сухими» или неполноценными, об этом позже.

4) Вид змеи, ее пол, возраст и размеры;

Да-да, качество и количество яда варьирует в зависимости от этих показателей.

5) Состояние желез и ядовитых зубов;

Железы и зубы могут быть удалены или травмированы.

6) Индивидуальная чувствительность человека к яду;

Иммунная система человека — вещь очень и очень загадочная.

7) Патогенная флора, присутствующая в ротовой полости змеи;

Можно ненароком загреметь после реанимации в гнойную хирургию.

8) Время и способ оказания доврачебной помощи;

Сосём и ещё раз сосём, сразу же.

9) Качество профессиональной медицинской помощи;

Отдельная тема для разговоров — тотальная некомпетентность скоропомощных бригад и врачей реанимационных токсикологических отделений. Но, бывают и приятные исключения.

10) Наличие специфической сыворотки;

Точнее, её отсутствие. И нет, сыворотки от берусов не помогают при укусе кобры, сами по себе обладая достаточно высоким риском аллергических реакций или отсроченной сывороточной болезни.

Здесь хотелось бы особо выделить несколько аспектов, имеющих принципиальное значение при укусах змей, содержащихся в неволе:

1. Укусы без введения яда, так называемые, “сухие укусы” - реально существующий факт. Во многих случаях это связано с тем, что укус оказывается слишком поверхностным или влечет за собой только разрыв (расцарапывание) кожи, когда большая часть яда остается на поверхности. Иногда это связано с дефектом ядовитого аппарата, но в 40-60% случаев таких укусов с тем, что змеи, по непонятным причинам просто не вводят яд (произвольно). По мнению некоторых клиницистов, укусы при содержании змей в неволе несколько чаще оказываются неэффективными, чем укусы в природе. Для североамериканских кроталид “сухие” укусы составляют, по данным клиник США, около 20%. Настоящие гадюки более глубоко инъецируют яд, чем кроталиды. Процент “сухих” укусов для африканских Bitis около 15%. Для аспидовых змей, особенно настоящих кобр и американских коралловых аспидов, количество укусов, не вызывающих отравления или ограничивающихся локальными симптомами, может превышать 50%. Такой вполне реальный шанс “сухого” укуса необходимо учитывать, прежде чем применять “жесткие” методы первой помощи или серотерапию (введение специфических сывороток).

2. Люди, профессионально работающие с ядовитыми змеями, особенно имеющие в анамнезе 3-4 укуса или работавшие с сухими ядами, во многих случаях имеют повышенную индивидуальную чувствительность к змеиным ядам. В случае укуса такие сенсебилизированные пациенты могут оказаться в состоянии анафилактического шока уже через 2-10 минут после укуса. В этих случаях противошоковая терапия должна предшествовать любым другим формам оказания помощи при риске таких реакций. Индивидуальная чувствительность к яду, как правило, не соответствует гиперчувствительности к лошадиной сыворотке. “Ураганные” шоковые реакции при укусах крупными опасными змеями не исключают последующего применения сыворотки. В случае индивидуальной реакции на укусы мелких змей серотерапия обычно не требуется - достаточно противошоковых мер.

3. Змеи, содержащиеся в неволе, как правило, имеют обогащенную патогенную и субпатогенную флору в ротовой полости. Это повышает риск вторичного инфицирования ран при укусе и требует дополнительных мер при оказании первой помощи и последующей терапии.

Настоящие аспиды (Elapidae) и австралийские аспиды (Hydrophiidae)

При неэффективных укусах аспидов очень характерно отсутствие клиники, а также развитие только локальных и препаралитических симптомов несмотря на то, что в железах змей может содержаться несколько смертельных доз. Сравнительно низкая летальность при укусах аспидов по статистике в некоторых регионах, которую приводят разные авторы, вероятно связана с этим обстоятельством. В случае эффективного укуса клиника может развиваться с “ураганной” скоростью и плохо подавляться методами симптоматической терапии.

Рана в месте укуса, особенно при укусах в нижние конечности, может быть абсолютно незаметна. Это связано с небольшой длиной зубов многих, даже крупных аспидов. По данным госпиталя в Порт Морсби (Папуа-Новая Гвинея) только 12% пациентов, укушенных аспидами, имеют характерные двойные метки от максиллярных ядовитых зубов. Часто при “жевании”, которое характерно для многих аспидов, остается 16-18 следов от зубов небных, крыловидных костей и нижней челюсти. В случае “скользящего” укуса с расцарапыванием кожи шанс минимального отравления увеличивается. При укусах аспидами, имеющими мощные прокоагулянты в яде (особенно некоторыми австралийскими змеями) развивается пролонгированное кровотечение или истечение сукровицы из раны - важный симптом отравления.

Боль - непостоянный признак при укусах аспидов. Стабильно довольно сильная боль сверлящего характера отмечается только при укусах настоящих кобр рода Naja и австралийской змеи Hoplocephalus bungaroides.

Локальный отек - может быть существенным при укусах кобр, особенно плюющих африканских и материковой популяции азиатских плюющих кобр. При укусах австралийскими змеями отек обычно минимальный. Исключение составляют укусы австралийской ехидны Pseudechis australis и бунгаровидной змеи Hoplocephalus bungaroides, когда довольно значительный отек может сочетаться с экхимозом (синяк, кровоизлияние). При укусах кобр локальный отек, прогрессирующий в течение 30-60 минут после укуса, является четким симптомом эффективного отравления.

В среднем отек развивается через 2-3 часа и достигает максимума через 24-48 часов. При укусе в палец доходит до локтя, но в некоторых случаях он может распространиться на всю конечность и сохраняться в течение 18 дней.

Некроз - достаточно часто встречается при укусах настоящих кобр (в 20-43% случаев в зависимости от вида). Обычно область некроза становится явной на 5-6 день и может варьировать от минимальной до 600 см2. Некроз охватывает только кожу и подкожную клетчатку, но может потребоваться несколько месяцев до излечения. Хронические рецидивирующие обширные язвы могут потребовать ампутации конечности. Иногда некрозу предшествует образование кровянистых пузырей и синяки в области раны, как при укусах гадюк.

Препаралитические симптомы - их определение имеет важное диагностическое значение, поскольку введение сыворотки после проявления паралитических симптомов может не оказать эффекта. Часто отсутствуют при укусах кобр, мамб и некоторых австралийских змей. В норме начинают развиваться уже через 5-30 минут после укуса, но могут проявиться и через несколько часов.

Рвота - наиболее обычный симптом при укусах аспидов. Может быть однократной, но иногда принимает “профузный ” характер. Приступы тошноты могут начинаться через 5-10 минут.

Головная боль - возникает через несколько минут и может быть довольно сильной. Однако иногда бывает единственным симптомом после укуса.

Потеря сознания - может наблюдаться уже в первые 5 минут после укуса. Как правило, является следствием вазо-вагальной синкопы, то есть эмоциональной реакции на укус и может послужить причиной смерти. Необходимо дифференцировать это состояние от острой гипотензии, вызываемой прямым кардиотоксическим действием некоторых ядов. В таких случаях обычно наблюдаются конвульсивные движения и признаки, характерные для шока: резкая бледность, профузный холодный пот, исчезновение пульса на периферии. Ранние шоковые состояния описывают при укусах австралийских змей, некоторых настоящих кобр, мамб и ошейниковой кобры (Hemachatus haemachatus).

Абдоминальные боли - могут быть ранними и довольно сильными, остающимися в течение нескольких часов. Обычны при укусах крайтов, мамб и отравлениях ядами аспидов в Папуа-Новая Гвинея.

Лимфангит - болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов может быть ранним симптомом при укусах змей, имеющих в яде мощные прокоагулянты, гемолизины или миотоксические факторы. Отмечается при укусах змей в Папуа-Новая Гвинея (до 60%), Австралии, укусах плюющих кобр и крайтов, иногда даже при отсутствии боли в месте укуса.

Кровохарканье, рвота с кровью и мелена (кровавый понос) отмечается при укусах австралийских аспидов и плюющих кобр. Обычно этому предшествует пролонгированное кровотечение из раны.

Изменение цвета мочи связано с гемоглобинурией, в некоторых случаях, с миоглобинурией. Характерный симптом при укусах змей рода Notechis и Austrelaps superbus. Гематурия может развиваться и при укусах других аспидов, но обычно не определяется визуально.

Другие “нейротоксические” симптомы - парестезия укушенной конечности, рта и других частей тела отмечается при укусах австралийских змей и крайтов. Изменение вкуса, частичная или полная потеря зрения наблюдается при укусах австралийских ехидн, тайпана, крайтов и азиатских кобр.

Сонливость - может быть первым нейротоксическим симптомом, иногда напоминает алкогольное опьянение. Особенно характерна при укусах кобр.

Паралитические симптомы - обычно проявляются после некоторого латентного периода. При укусах кобр и мамб - иногда очень короткого 15-60 минут), при укусах крайтов, коралловых и австралийских змей - более длинного (в среднем, 5.5 часа). Паралич обычно начинается с легкого птоза (иногда единственного паралитического симптома), затем постепенно развивается вялый паралич мышц, иннервируемых краниальными нервами. Затемненное зрение, двоение в глазах, затрудненное открывание рта, глотание, нарушение речи, дыхания, “теснота” в грудной клетке - типичные симптомы. На стадии затрудненного глотания и тяжести в грудной клетке клиника может развиваться лавинообразно вплоть до остановки дыхания и паралича конечностей. Ранний паралич языка (“носовой” голос, невозможность вытянуть язык) или глубокий птоз - симптомы тяжелого отравления.

При укусах австралийских змей обычно развивается тризм, при укусах кобр и мамб наоборот, отвисание нижней челюсти. На этой стадии профузная саливация и паралич языка могут вызвать обструкцию трахеи. При практически полном параличе межреберных мышц, диафрагма остается подвижной некоторое время, что позволяет, при использовании искусственной вентиляции легких мониторировать дыхание до 61 часа ( в случае укусов австралийскими аспидами). В среднем паралитические симптомы сохраняются в течение 2 дней (в норме пациент находится в сознании, но способность к движению сохраняют только кончики пальцев, углы рта и мышцы таза), затем постепенно исчезают в течение последующих 2-5 дней. В некоторых случаях, особенно после церебральной аноксии, полное восстановление двигательных функций происходит в течение 1-2 месяцев (особенно после укусов Notechis и Oxyuranus, возможно, в связи с миотоксическим действием яда).

Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз( до 32.000 в мм3), увеличение СОЭ, нарушение коагуляции (при укусах многих австралийских змей), связанное с гипофибриногенемией; связанное с тромбоцитопенией - при укусах африканских плюющих кобр.

Острая почечная недостаточность - может развиваться на фоне гемоглобин- и миоглобинурии после укусов австралийских змей. Протеинурия часто отмечается при отравлениях ядами кобр и коралловых аспидов.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - в редких случаях может явиться причиной смерти еще до развития паралитических симптомов. Феномен связан с кардиотоксическим действием яда и отмечался при укусах Pseudechis, Notechis, Hemachatus, азиатских кобр, мамб и некоторых коралловых аспидов.

Такие вот многогранные проявления последствий укусов, а то что мы всё о биохимии да физиологии. Ниже ещё пара картинок на десерт, будьте осторожны и берегите свою единственную и уникальную жизнь.

Ссылки:

— Евро-Азиатская Региональная Ассоциация Зоологических Парков и Аквариумов (Е А Р А З А), 1997 год, Д.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев, О.В. Шумаков;

— Википедия;

— https://vk.com/exotarium;

Светлая память всем коллегам по цеху, кто трагически погиб от укуса ядовитой змеи в следствии некачественно и несвоевременно оказанной первой и медицинской помощи.