Печень, поджелудочная железа. Топография брюшной полости.

Авторы: Михаил Манузин, Дмитрий Новосёлов, Дмитрий Русских

Печень

Название: hepar

Развитие: энтодерма

Функции:

· Детоксикационная

· Экзокринная (желчь)

· Экскреторная (выделение с желчью продуктов обмена)

· Депо крови (около 20% крови)

· Эритропоэз (депо В12)

· Синтез билирубина

· Глюконеогенез

· Синтез сывороточных белков

· Защита (макрофаги – клетки Купфера)

· Синтез мочевины

· Фетальное кроветворение (масса – до половины массы тела эмбриона)

Внешнее строение: самая крупная железа, масса – 1,5 кг.
Имеет клиновидную форму. Две поверхности – facies diaphragmatica et visceralis. Отделены нижним краем – margo inferior.

Диафрагмальная поверхность выпуклая. На висцеральной много вдавлений и борозд от других органов.

В центре на висцеральной поверхности – ворота печени (porta hepatis), через них проходит печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и лимфатические сосуды. Ворота лежат в поперечной борозде. Содержимое ворот справа налево – общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия (ПВА).
Справа от нее – правая продольная борозда. В ней снизу ямка желчного пузыря, сверху нижняя полая вена. Слева от нее – левая продольная борозда. В ней спереди – круглая связка печени, сзади венозная связка

Выделяют 4 доли, разделенных указанными бороздами:

1. Левая, lobus sinister.

2. Правая, lobus dexter.

3. Квадратная, lobus quadratus

4. Хвостатая, lobus caudatus

Все 4 видно только на висцеральной поверхности.
Печень покрыта брюшиной на всей поверхности, кроме поперечной борозды и заднего края, и по разным источникам лежит либо интра-, либо мезоперитонеально.

Связки печени (производные брюшины):

· Серповидная, lig. Falciforme. Состоит из двух листков, переходящих с диафрагмы на печень. Перпендикулярна венечной, спереди соединяется с круглой

· Венечная, lig. Coronarium. На левой доле – из двух листков, на правой доле они расходятся, и появляется пространство без брюшины.
Удерживает на задней брюшной стенке.

· Круглая, lig. Teres. От левой продольной борозды к передней брюшной стенке в районе пупка. Представляет собой заросшую пупочную вену.
Прикрепляет к передней брюшной стенке.

· Левая треугольная, lig. Triangulare sinistrum. Между диафрагмой и левой долей печени. Слева заканчивается свободно, справа продолжается в венечную.

· Правая треугольная, lig. Triangulare dextrum. То же самое, только справа.

· Печеночно-желудочная, lig. Hepatogastricum. От малой кривизны до ворот печени.

· Печеночно-двенадцатиперстная, lig. Hepatoduodenale. От ворот до верхнезадней стенки двенадцатиперстной кишки. В ней проходят общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды

Топография:

· Голотопия: заполняет полностью правое подреберье, частично – левое подреберье и собственно надчревье. Нижняя граница пересекает среднюю линию живота на середине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком.

· Скелетотопия: высшая точка правой доли – 5 ребро, правый край – правая среднеаксиллярная линия. На уровне 8 ребра пересекает реберную дугу (там пальпируют). Нижний край затем поднимается, пересекает костную часть 6 ребра справа и заканчивается на уровне срединно-ключичной линии слева. Верхняя точка слева – промежуток между 5-6 ребром.

· Синтопия:
Диафрагмальная поверхность прилежит к диафрагме, через нее – легкие и сердце
Висцеральная поверхность – смотри картинку, соприкасается со всем, от чего есть отпечатки (impressio)

Внутреннее строение:

Печень кровоснабжается воротной веной, несущей кровь от всех непарных органов брюшной полости, и печеночной артерией, несущей артериальную кровь. Выходит из печени нижняя полая вена.

В печени выделяют 8 сегментов – участков паренхимы, снабжаемых от одной ветви третьего порядка воротной вены.

Паренхима организована в дольки, которые являются структурно-функциональными ее единицами.

Снаружи от долек лежат междольковые артерия, вена и проток. Вместе они формируют печеночные триады.

Междольковые протоки затем соединяются в правый и левый печеночные протоки, которые затем образуют общий печеночный проток. Кровоснабжение же печени укладывается в эту схему:

Поджелудочная железа

1. Название – pancreas

2. Функция – секреция панкреатического сока, гормонов

3. Развитие – производное средней кишки (развивается из двух зачатков – дорсального и вентрального, которые позже сливаются; из дорсального развивается головка, из вентрального – тело и хвост)

4. Внешнее строение

Имеет дольчатое строение. Состоит из трех отделов: головы, тела и хвоста. Имеет длину 12-15 см. Снаружи покрыта тонкой соединительнотканной капсулой.

5. Топография

А. Голотопия: проецируется в эпигастральную область и левое подреберье

Б. Скелетотопия: на уровне L1-L2 позвонков

В. Синтопия: головка окружена со всех сторон двенадцатиперстной кишкой, сзади прилежит v. portae; спереди от тела располагается желудок; хвост соприкасается с нижней частью селезенки

6. Внутреннее строение

Поджелудочная железа состоит из двух частей:

- Экзокринной части – представлена панкреатическими ацинусами и выводными протоками. Секретируют ферменты для переваривания белков (трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазы), углеводов (альфа-амилаза), жиров (липаза, фосфолипаза), нуклеиновых кислот (нуклеазы, нуклеазидазы).

Внутри- и междольковые протоки сливаются в один общий проток поджелудочной железы, который открывается в большой сосочек двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком. Также от общего протока отходит добавочный проток, который открывается в малый сосочек двенадцатиперстной кишки.

- Эндокринной части – представлена островками Лангерганса, которые состоят из трех основных типов клеток: альфа (секретируют глюкагон), бета (инсулин), дельта (соматостатин).

Поджелудочная железа лежит экстраперитонеально (покрыта брюшиной спереди).

Топография брюшной полости

Брюшная полость делится на 3 этажа. Границами выступают следующие образования:

· верхний этаж от среднего отделяет брыжейка поперечной ободочной кишки;

· средний этаж от нижнего отделяет верхняя апертура таза (мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза) (Рис 1)

Топография верхнего этажа брюшины

Границы:

· сверху: диафрагма;

· снизу: брыжейка поперечной ободочной кишки.

Содержимое (Рис 2):

· печень;

· желудок;

· селезенка;

· двенадцатиперстная кишка;

· поджелудочная железа.

Брюшина переходит со стенок брюшной полости на нижнюю поверхность диафрагмы, откуда переходит на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени:

· lig. coronarium;

· lig. falciforme;

· ligg. triangulare dextrum et sinistrum.

Далее листки брюшины огибают печень и встречаются у ее ворот. Между листками располагаются следующие образования:

· d. choledocus;

· v. portae;

· a. hepatica propria.

Этот двойной листок формирует следующие связки:

· lig. phrenicogastricum;

· lig. hepatogastricum;

· lig. hepatoduodenale;

· lig.hepatorenale.

Первые 3 из них формируют малый сальник (omentum minus)

Листки сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая орган, и затем на его большой кривизне вновь сходятся, образуя двухслойную пластинку. Далее пластика продолжается вниз, подгибается и идет вверх, достигает задней брюшной стенки, прирастая ко 2 поясничному позвонку.

Образуемая четырехслойная складка образует большой сальник (omentum majus). Его образуют:

· желудочно-ободочная связка;

· желудочно-селезеночная связка;

· желудочно-диафрагмальная связка.

На уровне 2 поясничного позвонка листки расходятся: один замыкает сальниковую сумку, распространяясь вверх, второй опускается к поперечной ободочной кишке, окружает ее, возвращается ко 2 поясничному позвонку и формирует брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).

В результате в верхнем этаже брюшины выделяют следующие углубления (Рис 3):

· поддиафрагмальное (щель между печенью и диафрагмой: ограничено серповидной и венечной связкой, диафрагмой);

· подпеченочное (щель между печенью и желудком)

Сальниковая сумка ограничена малым сальником, желудком, желудочно-ободочной связкой, брыжейкой поперечной ободочной кишки (Рис 2). Правая печеночная сумка (bursa hepatica) ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу – верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Bursa pregastrica ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.

Она сообщается с сальниковой сумкой сальниковым отверстием (for. epiploicum).

Оно образовано:

· спереди: lig. hepatoduodenale;

· сверху: печень;

· сзади: печечно-почечная связка;

· снизу: двенадцадиперстно-почечная связка

Средний этаж

Границы:

· брыжейка поперечной ободочной кишки;

· верхняя апертура таза (мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза)

Содержимое: тонкий кишечник, часть толстого кишечника

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины переходит на заднюю стенку брюшной полости, подвешивает петли тонкого кишечника, образуя брыжейку. Корень брыжейки (radix mesenterii) прикрепляется ко 2 поясничному позвонку. Пересекает аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник заканчивается на уровне крестцово-подвздошного сустава. Корень брыжейки делит средний этаж на брыжеечные синусы (Рис 5):

· Sinus mesentericus dexter. Расположен справа от корня брыжейки. Границы: брыжейка тонкой кишки, брыжейка поперечной ободочной кишки, восходящая ободочная кишка. За париетальной брюшиной лежат почка, мочеточник, сосуды;

· Sinus mesentericus sinister. Располагается слева. Границы: брыжейка поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, брыжейка тонкого кишечника. Продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходит аорта, левый мочеточник.

В этаже имеются каналы:

· правый боковой канал (правая околоободочнокишечная борозда). Границы: правая боковая стенка брюшной полости, слепая, восходящая ободочная кишки). Продолжается в поддиафрагмальное углубление. Сообщается с нижним этажом брюшной полости;

· левый боковой канал (левая околоободочнокишечная борозда). Границы: левая стенка брюшной полости, нисходящая ободочная кишка. Открывается в левую подвздошную ямку.

Этаж не лишен и углублений:

· верхнее и нижнее дуоденальное углубление (Рис 6). Между двенадцадиперстно-тощим изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки

· верхнее и нижнее илеоцекальное углубление (Рис 7). Располагается в илеоцекальном углу. Верхний располагается над подвздошной кишкой, нижний – под ней;

· позадислепокишечное углубление (Рис 7);

· межсигмовидной углубление (в брыжейке сигмовидной кишки).

Нижний этаж

В нижнем этаже образуется брыжейка сигмовидной кишки, которая продолжается на прямую (итраперитонеально), ампула находится мезоперитонеально.

У мужчин брюшина переходит с прямой кишки на мочевой пузырь, у женщин – с прямой кишки на матку и на мочевой пузырь, образуя прямокишечно-пузырное, прямокишечно-маточное и маточно-пузырное углубления. У женщин брюшина образует многочисленные связки (широкая связка матки).

В полости малого таза брюшина формирует складки и углубления (Рис 8). Покрывая заросший мочевой проток (8), брюшина образует срединную пупочную складку (plica umnilicаlis mediana) (1). Охватывая облитерированную пупочную артерию (9), брюшина образует медиальную пупочную складку (2). Имеется также и латеральная складка (3) при покрытии брюшиной нижней надчревной артерии (10). Между срединной и медиальной складкой располагается надпузырная ямка (4). Между медиальной и латеральной складкой залегает медиальная паховая ямка (соответствует поверхностному кольцу пахового канала) (5). Латеральнее латеральной складки находится латеральная паховая ямка (соответствует глубокому паховому кольцу) (6).