Тонкий и толстый кишечник. Ход брюшины.
Авторы: Манузин Михаил, Новосёлов Дмитрий
Тощая кишка
- Название – jejunum
2. Функция – пристеночное пищеварение, всасывание
3. Развитие – производное средней кишки
4. Внешнее строение
Составляет 2/5 всей длины тонкого кишечника, то есть около 2,8м на трупе. У живого человека длина тонкого кишечника гораздо меньше в силу нормального тонуса мышц, и длина тощей кишки составляет около 1 метра.
Диаметр на протяжении кишки уменьшается и в среднем равен примерно 5 сантиметрам
5. Топография
А. Голотопия: в целом петли тонкого кишечника лежат в мезогастрии и гипогастрии. Петли тощей кишки лежат слева от срединной линии в этих областях.
Б. Скелетотопия: брыжейка тонкой кишки пересекает позвоночник на уровне LII
В. Синтопия: спереди петли прикрыты большим сальником. Справа и снизу – петли подвздошной кишки, слева – нисходящая ободочная кишка.
6. Внутреннее строение
Слизистая оболочка – покрыта многочисленными ворсинками (villi intestinales), представляющими собой выросты слизистой оболочки. Они необходимы для увеличения всасывающей поверхности. Также содержит железы, выделяющие кишечный сок
Подслизистая основа – содержит одиночные лимфатические фолликулы (noduli lymphoidei solitarii). Также слизистая и подслизистая формируют круговые складки, которые также увеличивают общую поверхность всасывания. В подслизистой основе находится нервное сплетение Мейснера.
Мышечная оболочка – состоит из двух слоев, продольного (наружного) и внутреннего (циркулярного). Между ними находится нервное сплетение Ауэрбаха.
Серозная оболочка – представлена брюшиной. Тощая кишка лежит интраперитонеально и имеет брыжейку.
Подвздошная кишка
- Название – ileum
2. Функция – всасывание
3. Развитие – производное средней кишки
4. Внешнее строение
Составляет 3/5 всей длины тонкого кишечника, то есть около 4,2м на трупе. У живого человека длина тонкого кишечника гораздо меньше в силу нормального тонуса мышц, и длина тощей кишки составляет около 1,6 метра.
Диаметр на протяжении кишки уменьшается и в среднем равен примерно 2,5 сантиметрам
5. Топография
А. Голотопия: в целом петли тонкого кишечника лежат в мезогастрии и гипогастрии. Петли подвздошной кишки лежат справа от срединной линии в этих областях. Между тощей и подвздошной кишкой нет четкого разделения, а между подвздошной кишкой и толстым кишечником в правой подвздошной области находится илеоцекальный клапан
Б. Скелетотопия: брыжейка тонкой кишки пересекает позвоночник на уровне LII
В. Синтопия: спереди петли прикрыты большим сальником. Слева и сверху – петли тощей кишки, справа – восходящая ободочная кишка.
6. Внутреннее строение
Слизистая оболочка – имеет аналогичное строение с таковой в тощей кишке
Подслизистая основа – в отличие от тощей кишки, в подслизистой основе подвздошной помимо одиночных лимфатических фолликулов есть также групповые (noduli lymphoidei aggregati). В начальных отделах циркулярные складки еще присутствуют, но ближе к илеоцекальному клапану слизистая становится гладкой.
Мышечная оболочка – имеет аналогичное строение с таковой в тощей кишке
Серозная оболочка – имеет аналогичное строение с таковой в тощей кишке, за исключением последних 5-12 сантиметров, которые лежат мезоперитонеально.
Строение слизистой оболочки различных отделов тонкого кишечника представлено на схеме:
- Дополнительная информация
· В 2% случаев на расстоянии 10-100 сантиметров от илеоцекального клапана находится не заросший остаток эмбрионального желточного протока – дивертикул Меккеля.
· Место впадения в слепую кишку – илеоцекальный клапан. Он содержит сфинктер, который открывается рефлекторно в ответ на перистальтические сокращения тонкой кишки. В полость толстого кишечника вдается подвздошно-кишечный сосочек (papilla ilealis). Часть толстого кишечника ниже него – слепая кишка, выше – восходящая ободочная.
Строение илеоцекального региона представлено на схеме:
Отличительные особенности толстого кишечника
На живом человеке можно достаточно легко отличить толстый кишечник от тонкого, основываясь на следующих признаках:
- Наличие лент (teniae coli). Они представляют собой продольный слой мышечной оболочки толстого кишечника, который из сплошного разделился на 3 отдельные ленты, которые начинаются от червеобразного отростка и снова собираются в единый слой в прямой кишке.
Первая, брыжеечная лента (tenia mesocolica), идет по месту прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и по продолжени этой линии на остальных частях толстого кишечника
Сальниковая лента (tenia omentalis), идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и по продолжению этой линии в других отделах толстой кишки
Свободная лента (tenia libera) идет по свободной передней поверхности слепой и восходящей ободочной кишок, затем переходит на заднюю поверхность
2. Наличие гаустр (haustrae coli). Это выпячивания, расположенные между лентами. Их образование связано с тем фактом, что ленты короче самого кишечника примерно на одну шестую.
3. Наличие сальниковых отростков (appendices epiploicae) – выпячиваний серозной оболочки, наполненных жиром. Их количество зависит от характера питания и телосложения человека.
Также в толстом кишечнике лучше развит циркулярный мышечный слой, так как он проталкивает более плотные каловые массы, а диаметр самой кишки больше.
Слепая кишка
- Название – caecum
2. Функция – депонирование пищи, всасывание воды и электролитов
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
Представляет собой мешок диаметром 7-7,5 см и высотой около 6 см.
5. Топография
А. Голотопия: чаще всего лежит в правой подвздошной области, но может спускаться в малый таз, а может подниматься вплоть до печени
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: соприкасается спереди с большим сальником, сзади с m iliopsoas и правым мочеточником. При низком положении – контактирует с органами малого таза, а при высоком – с висцеральной поверхностью печени.
Топография основных отделов толстого кишечника представлена на схеме:
- Внутреннее строение
Внутреннее строение схоже у всех отделов толстого кишечника, кроме аппендикса и прямой кишки
Слизистая оболочка – не имеет ворсинок, выстлана цилиндрическим эпителием
Подслизистая основа – представлена РВСТ
Мышечная оболочка – продольный слой в виде трех лент, циркулярный – развит лучше, чем в тонком кишечнике. Формирует полулунные складки на границе гаустр (вместе с слизистой и подслизистой)
Серозная оболочка – слепая кишка и червеобразный отросток лежат интраперитонеально.
2. Дополнительная информация
· Червеобразный отросток (appendix vermiformis) – тонкое длинное (3-9 см, но может достигать 24см) образование, отходящее от медиально-задней поверхности слепой кишки на 2,5-3 см ниже илеоцекального клапана. Имеет все слои, присущие стенке толстого кишечника, однако в нем наблюдается крайне сильное развитие лимфоидной ткани в подслизистом слое. Выделяют несколько вариантов расположения аппендикса (представлены от самого частого до самого редкого):
o Нисходящее – спускается в малый таз
o Латеральное – в сторону паховой связки
o Медиальное – к средней линии
o Ретроцекальное – направлен вверх, лежит забрюшинно позади слепой кишки
o Переднее – направлен вверх, но идет по передней стенке слепой кишки
Стоит отметить, что у здорового человека аппендикс не зафиксирован и может менять свое положение в зависимости от изменений внутрибрюшного давления.
При воспалении аппендикса выделяются 2 точки: Мак-Бернея и Ланца, надавливание на которые приводит к резким болевым ощущениям.
o Первая находится на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью
o Вторая - на линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней
Строение и варианты расположения аппендикса представлены на схеме:
Восходящая ободочная кишка
- Название – colon ascendens
2. Функция – всасывание воды и электролитов, формирование каловых масс
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
Длиной 12-20 см.
5. Топография
А. Голотопия: лежит в правой боковой области. Заканчивается в правом подреберье правым изгибом, flexura coli dextra
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: соприкасается спереди с большим сальником и петлями тонкого кишечника, сзади с mm. iliacus et quadratus lumborum, а выше — с нижней частью правой почки.
6. Внутреннее строение соответствует таковому у слепой кишки, за исключением того, что она чаще всего лежит мезоперитонеально
Поперечная ободочная кишка
- Название – colon transversum
2. Функция – всасывание воды и электролитов, формирование каловых масс
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
Длиной 25-30см, образует дугу выпуклостью книзу
5. Топография
А. Голотопия: лежит в пупочной области.
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: спереди прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas
6. Внутреннее строение соответствует таковому у слепой кишки
Нисходящая ободочная кишка
- Название – colon descendens
2. Функция – всасывание воды и электролитов, формирование каловых масс
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
Длиной 10-30 см.
5. Топография
А. Голотопия: лежит в левой боковой области. Начинается в левом подреберье левым изгибом, flexura coli sinistra. Заканчивается на уровне подвздошного гребня
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.
6. Внутреннее строение соответствует таковому у слепой кишки, за исключением того, что она чаще всего лежит мезоперитонеально
Сигмовидная кишка
- Название – colon sigmoideum
2. Функция – всасывание воды и электролитов, формирование каловых масс
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
Длина колеблется от 15 до 65 см. Начинается в районе подвздошного гребня, заканчивается на уровне мыса крестца.
5. Топография
А. Голотопия: лежит малом тазу и левой подвздошной ямке
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: соприкасается спереди с тонким кишечником, снизу с мочевым пузырем, маткой, яичником
6. Внутреннее строение соответствует таковому у слепой кишки
Прямая кишка
- Название – rectum, proctos
2. Функция –формирование и накопление каловых масс
3. Развитие – производное задней кишки
4. Внешнее строение
В прямой кишке выделяют 3 части: крестцовую, промежностную и анальный канал (canalis analis). После начала в области мыса прямая кишка совершает первый изгиб – flexura sacralis, повторяющий таковой у крестца. После него она расширяется, формируя ампулу прямой кишки (ampulla recti), диаметром до 16см. Она служит для накопления каловых масс. Затем кишка совершает второй изгиб – flexura perinealis (промежностный изгиб). Нижняя ее часть суживается и формирует анальный канал.
5. Топография
А. Голотопия: лежит в малом тазу
Б. Скелетотопия: не выделяется
В. Синтопия: кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении.
6. Внутреннее строение
Слизистая оболочка – собирается в многочисленные продольные складки из-за сильного развития подслизистой основы. В области canalis analis также формируются продольные складки, однако в отличие от предыдущих они являются постоянными – не разглаживаются при расправлении кишки. Они называются анальными столбиками (columnae anales), а между ними находятся анальные пазухи (sinus anales). Последние заполнены слизью, это облегчает прохождение каловых масс через узкий анальный канал при дефекации. Ближе к анальному отверстию слизистая переходит в кожу.
Подслизистая основа – развита очень хорошо. В ней находятся венозные сплетения, кровотечения из которых называются геморроем.
Мышечная оболочка – состоит из тех же слоев, что и весь толстый кишечник, причем продольный слой становится сплошным, а циркулярный достигает наибольшего развития. В верхней части промежностного отдела циркулярный слой утолщается, формируя внутренний сфинктер, m. sphincter ani internus. Он иннервируется вегетативной нервной системой. Непосредственно под кожей лежит кольцо из поперечнополосатых произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani externus.
Серозная оболочка – ее состав различен в различных частях кишки. В pars sacralis прямая кишка лежит интраперитонеально и имеет брыжейку, в pars perinealis – мезоперитонеально, а в области canalis analis – экстраперитонеально.
Брюшина
Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов.
Выделяют peritoneum viscerale et parietale.
В щели между листками находится жидкость.
При переходе париетальной брюшины на висцеральную образуются брыжейки, складки и связки.
По отношению к брюшине выделяют следующие варианты расположения органов (Рис 1):
· экстраперитонеально [3] (орган полностью не покрыт брюшиной): двенадцатиперстная кишка (кроме начальной части), поджелудочная железа, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки;
· мезоперитонеально [2] (орган покрыт брюшиной с 3 сторон): печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, ампула прямой кишки, мочевой пузырь (в наполненном состоянии);
· интраперитонеально [1] (орган полностью покрыт брюшиной): желудок, тощая и подвздошная кишка, аппендикс, слепая, поперечная и сигмовидная кишка, начало прямой, матка и маточные трубы, селезенка.
Для полного представления ознакомимся с некоторыми связками, фигурирующими в изложении хода брюшины:
· печеночно-двенадцатиперстная (lig. hepatoduodenale) – от верхней части ДПК, достигает ворот печени;
· печеночно-желудочная (lig. hepatogastricum) – между воротами печени и малой кривизной желудка;
· желудочно-ободочная (lig. gastrocolicum) – от большой кривизны желудка до поперечной ободочной кишки;
· желудочно-селезеночная (lig. gastrolienale) – от верхней части большой кривизны желудка к висцеральной поверхности селезенки;
· желудочно-диафрагмальная (lig. gastrophrenicum) – от диафрагмы к своду желудка
Ход брюшины на сагиттальном срезе.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки (Рис 2, 2.1) париетальный листок брюшины поднимается, переходя на диафрагму, где заворачивается и переходит на диафрагмальную поверхность печени. От позвоночника брюшина также переходит на печень, загибаясь, образуя венечную связку. Перешедшие листки на печень называются висцеральными. Далее брюшина переходит на желудок, образуя малый сальник. Он состоит из печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок. Обхватывая с обеих сторон желудок, листки висцеральной брюшины соединяются у его большой кривизны и опускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки. Далее эти 2 листка брюшины подворачиваются кзади и поднимаются вверх. Таким образом из 4 листков брюшины образуется большой сальник. Он состоит из желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальной связки. Далее один листок переходит на заднюю стенку брюшной полости, покрывая поджелудочную железу, идет вверх на диафрагму. В итоге образуется сальниковая сумка. Второй листок проходит спереди поперечной ободочной кишки, доходя до поджелудочной железы, и снова заворачивается, идет к поперечной ободочной, покрывая ее. Далее брюшина спереди покрывает двенадцатиперстную кишку, направляется к петлям тонкой кишки, затем возвращается к позвоночнику, образую брыжейку тонкой кишки. Далее брюшина распространяется вниз, покрывая со всех сторон сигмовидную кишку, опускается в малый таз, покрывая прямую кишку и мочевой пузырь, образуя прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с прямой кишки сначала переходит на матку, а затем на мочевой пузырь. С мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю брюшную стенку, вернувшись в исходную точку.
В полости малого таза брюшина формирует складки и углубления (Рис 3). Покрывая заросший мочевой проток (8), брюшина образует срединную пупочную складку (plica umnilicаlis mediana) (1). Охватывая облитерированную пупочную артерию (9), брюшина образует медиальную пупочную складку (2). Имеется также и латеральная складка (3) при покрытии брюшиной нижней надчревной артерии (10). Между срединной и медиальной складкой располагается надпузырная ямка (4). Между медиальной и латеральной складкой залегает медиальная паховая ямка (соответствует поверхностному кольцу пахового канала) (5). Латеральнее латеральной складки находится латеральная паховая ямка (соответствует глубокому паховому кольцу) (6).