Экстренное лечение уретральной обструкции у самцов кошек

Спросите эксперта: как можно диагностировать, стабилизировать и лечить обструкцию уретры у кошачьих пациентов?

Обструкция уретры у кошек обычно возникает у самцов в возрасте от 2 до 10 лет и реже встречается у самок кошек из-за более широкого и короткого формирования женской уретры.

Причинами обструкции уретры являются физические (пробки уретры, обструктивный идиопатический уретрит, мочекаменная болезнь с бактериальной инфекцией или без нее, стриктура уретры, неоплазия реже) или функциональные (спазм уретры).

Диагностика и оценка

Клинические признаки

Классическими признаками обструкции являются вокализация и напряжение во время позы для мочеиспускания. Менее специфические признаки могут варьироваться от рвоты и легкой летаргии до глубокой вялости и слабости или коллапса.

Физический осмотр

Диагноз ставится на основании наличия неэкспрессируемого мочевого пузыря, который обычно большой и твердый при пальпации; однако на момент физического осмотра у пациента с непроходимостью на более короткий период мочевой пузырь может быть меньше. Следует позаботиться о том, чтобы осторожно пальпировать мочевой пузырь, поскольку повреждение слизистой оболочки в результате растяжения может ослабить стенку мочевого пузыря и сделать ее восприимчивой к утечкам и разрывам. Частично закупоренный мочевой пузырь можно лечить с помощью анальгезии и спазмолитической терапии, а также оценить способность пациента к мочеиспусканию. Катетеризация потребуется, если мочевой пузырь остается неэкспрессируемым.

Начальная диагностика

Кровь для исходных электролитов следует собирать для оценки опасных для жизни нарушений электролитов, особенно гиперкалиемии. Если возможно, следует получить предварительное лечение АМК и креатинин. Альтернативно, в это время можно собрать и выполнить химический профиль CBC и сыворотки (для оценки параметров почек).

Дополнительная диагностика

Другое диагностическое тестирование, зависящее от пациента, может быть проведено после начала катетеризации уретры и жидкостной терапии, включая исследование осадка мочи анализ мочи, посев мочи, рентгенография брюшной полости и УЗИ брюшной полости.

Осадок мочи может выявить пиурию, кристаллурию, кровоизлияние (цистит) или атипичные клетки (неоплазию). Кристаллическая идентификация рекомендуется для руководства будущим лечением и профилактикой. Образцы следует собирать во время установки уретрального катетера. Если возможно, в течение 30 минут следует подготовить исследование осадка мочи для оценки предметного стекла, чтобы предотвратить развитие артефактной кристаллурии.

Стабилизация и мониторинг

Стабилизация

Все кошки с обструкцией уретры следует рассматривать как неотложные случаи. Анальгезия и короткий период общей анестезии или тяжелой седации (в зависимости от стабильности пациента) необходимы для процесса облегчения обструкции. Сердечно-сосудистую стабильность следует обеспечить как можно скорее (см. Гиперкалиемия), и при необходимости пациент должен быть готов к общей анестезии.

Внутривенное введение жидкости зависит от конкретного пациента. При шоке или плохой перфузии следует вводить небольшие болюсы (5 мл/кг) забуференного сбалансированного раствора электролита (например, лактированного раствора Рингера) до тех пор, пока состояние пациента не улучшится. В противном случае следует оценить гидратацию (легкие признаки, 5% обезвоживание; умеренные признаки, 8% обезвоживание; тяжелые признаки, 12% обезвоживание) и рассчитать потребность в жидкости по следующей формуле: Процент обезвоживания × масса тела (кг) = L. Например, формула 5% обезвоживания у кошки массой 3 кг (6,6 фунта) будет: 5/100 × 3 кг = 0,15 л = 150 мл. Этот дефицит следует восполнять в течение 12-24 часов и вводить в дополнение к ежедневной норме жидкости для внутривенного поддержания.

Биохимические и электролитные нарушения

Многие клинико-патологические нарушения возникают у кошек с обструкцией уретры.

Гиперкалиемия

Клинические признаки гиперкалиемии, как правило, неспецифичны (например, мышечная слабость, глубокая летаргия). Брадиаритмии могут указывать на гиперкалиемию, но не существует порогового уровня калия, который мог бы предсказать развитие аритмии. Мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) - самый быстрый способ документально подтвердить, что опасная для жизни гиперкалиемия может влиять на функцию миокарда (Рисунок 1). Также могут присутствовать широкосложная тахикардия, а также желудочковая тахикардия. Нарушения ЭКГ проходят при соответствующем лечении гиперкалиемии.

Пациентам с отклонениями ЭКГ и уровнем калия ≥8 мэкв/л следует назначать экстренное лечение, состоящее из 10% глюконата кальция (0,5 мл/кг медленно внутривенно в течение 5-10 минут), в то время как ЭКГ постоянно оценивается, чтобы обеспечить стабилизацию сердца до тех пор, пока не вступит в силу окончательное лечение (см. ниже). Глюконат кальция не снизит уровень калия.

Для окончательного лечения пациентов с аритмиями, вызванными гиперкалиемией, можно вводить бета-блокатор (например, сульфат альбутерола, 1 измеренная доза с помощью дозированного ингалятора; тербуталин, 0,01 мг/кг внутримышечно или внутривенно), чтобы вызвать внутриклеточное смещение калия. Обычный внутривенный инсулин (0,25-0,5 МЕ/кг) с последующим внутривенным болюсным введением 50% декстрозы (0,5 мл/кг, разведенной 1:4 в 0,9% хлориде натрия) и внутривенного введения декстрозы CRI (2,5-5%) в забуференном сбалансированный раствор электролита можно вводить в течение следующих 6-12 часов по мере необходимости для предотвращения гипогликемии, вызванной введением инсулина пациенту, не страдающему диабетом. Инсулин вызывает более быстрое снижение уровня калия в сыворотке крови, чем одна декстроза, и является предпочтительным, если таковой имеется. Если обычный инсулин недоступен или уровень калия составляет от 6,5 до <8 мэкв/л, 50% декстроза (0,5 мл/кг внутривенно, разведенная 1:4 в 0,9% хлориде натрия) сама по себе может стимулировать высвобождение эндогенного инсулина для внутриклеточного введения калия. и может быть достаточным для легкой и легкой степени тяжестиумеренная гиперкалиемия, когда других альтернатив нет.

Для пациентов с легкой гиперкалиемией (уровень калия <6,5 мэкв/л) разрешение возможно при внутривенном увеличении объема буферным сбалансированным раствором электролита.

Рефрактерная гиперкалиемия возможна у пациентов, у которых развивается острое повреждение почек вследствие обструкции уретры. Если возможно, можно рассмотреть возможность диализа (перитонеального или гемодиализа), особенно если гиперкалиемия сохраняется после устранения обструкции

Гипокальциемия

Если документирована гипокальциемия, может потребоваться добавление 10% глюконата кальция (0,5 мл/кг внутривенно) в течение 5-10 минут вместе с оценкой непрерывной ЭКГ.

Ацидоз

Большинство случаев метаболического ацидоза можно исправить внутривенным введением забуференного сбалансированного раствора электролита. Тяжелый метаболический ацидоз (общее количество углекислого газа или бикарбоната [HCO3уровень ̄] <12 мэкв/л [<12 ммоль/л] или pH ≤7,2) или ацидоз, связанный с брадиаритмией, который не проходит при жидкостной терапии, может потребовать введения бикарбоната натрия. Если метаболический ацидоз не улучшается после болюсной терапии жидкостью, следует продолжить введение бикарбоната натрия. Цель состоит в том, чтобы вывести pH из критической зоны (т.е. pH <7,2 или HCO)3̄ <12 ммоль/л), не корректировать до нормы.

Потребность в бикарбонате следует рассчитывать по следующей формуле: Дефицит бикарбоната (мЭкв) = (нормальный HCO3̄ − фактический HCO3̄) × 0,3 × масса тела (кг). Обычно в качестве нормального HCO используется значение от 20 до 243̄ в этом расчете. Половину этого дефицита бикарбоната следует вводить (разбавлять; вводить шприцевым насосом, разводить внутривенно в бюретке или медленно внутривенно) в течение 30 минут под контролем ЭКГ.

Азотемия

Пациенты с обструкцией уретры могут иметь постренальную азотемию. Люди с длительной обструкцией уретры также могут быть сильно обезвожены и иметь значительную предпочечную азотемию в дополнение к почечной и постренальной азотемии. Обычно это корректируется путем устранения обструкции и внутривенного введения сбалансированного раствора электролита.

Мониторинг

Если аритмия зарегистрирована, за пациентом следует тщательно наблюдать с помощью непрерывной ЭКГ и непрямого измерения артериального давления через частые и регулярные промежутки времени. У пациентов с первоначальными электролитными отклонениями электролиты следует повторно обследовать через 30-60 минут после лечения для коррекции гиперкалиемии; в зависимости от состояния пациента повторную оценку следует проводить через различные промежутки времени. Также следует провести физикальное обследование и мониторинг диуреза.

Лечение

Облегчение уретральной обструкции

Шаг 1. Вызвать анестезию средствами короткого действия (Таблица (см. оригинальную статью)). Обеспечьте адекватную седацию и аналгезию, чтобы снизить риск движений или проблем во время катетеризации, а также повысить вероятность успешной катетеризации. Тяжело ослабленным пациентам может потребоваться лишь минимальная седация (например, низкая доза бензодиазепина или опиоида короткого действия).

Инсайт от автора. Сакрокопчиковая эпидуральная анестезия под седацией может использоваться для установки мочевого катетера кошкам и может облегчить необходимость дальнейшей анестезии или седации для облегчения обструкции. Этот метод можно рассмотреть у пациентов, которым альтернативная анестезия невозможна из-за отсутствия лекарств или противопоказаний к общей анестезии. Лидокаин предпочтителен из-за его быстрого начала, может привести к анестезии после инъекции и может длиться до 60 минут. Эпидуральная анестезия (2% лидокаин без консервантов, 0,1-0,2 мл/кг) подходит всем пациентам без противопоказаний к эпидуральной анестезии и должна выполняться врачами с опытом. Пациенту следует ввести седативный препарат перед эпидуральной анестезией. Эффективность должна быть видна в течение нескольких минут и включает расслабление хвоста и прямой кишки без реакции на защемление хвоста. Дополнительная анальгезия может рассматриваться на постоянной основе.

Шаг 2. Пытайтесь вызвать мочеиспускание при осторожной пальпации мочевого пузыря, чтобы подтвердить обструкцию уретры. Пациенты с функциональной обструкцией (например, уретральной диссинергией, уретритом) могут мочеиспускать при щадящей пальпации мочевого пузыря.

Шаг 3. Нанесите стерильный гель лидокаина (или стерильный 2% лидокаин, 0,25 мл) в отверстие уретры. Смажьте катетер стерильным гелем (с лидокаином или без него), чтобы облегчить установку. Некоторое количество лидокаина в геле системно всасывается через слизистую оболочку уретры; однако период местной аналгезии полезен.

Инсайт от автора. Токсическая доза лидокаина у кошек составляет 2 мг/кг; это следует рассчитать и учитывать перед применением лидокаина для местного применения.

Шаг 4. Выполните экструзию полового члена и осмотрите дистальный отдел уретры. В это время можно удалить небольшую пробку или конкремент с помощью нежного массажа. Чтобы выдавить половой член, одной рукой стабилизируйте и втяните крайнюю плоть, а другой пройдите катетер. Всегда начинайте с наименее жесткого типа катетера, доступного для предотвращения травм. Второй человек может втянуть крайнюю плоть одной рукой и стабилизировать кончик полового члена другой рукой, оставив первому человеку обеими руками проходить катетер. После того, как катетер продвинут на несколько миллиметров, второй человек может максимально выпрямить уретру, освободив захват полового члена и облегчив прохождение катетера.

Автор Инсайт. Несколько типов катетеров предназначены для лечения обструкции уретры, включая полипропиленовые катетеры tomcat, полиуретановые катетеры tomcat со стилетом и без него, мочевые катетеры из политетрафторэтилена и мочевые катетеры из красной резины. Другие катетеры, которые можно рассматривать для более стойкой обструкции, включают катетеры с оливковыми кончиками и периферические катетеры для внутривенного введения с удаленным стилетом.

Шаг 5. Если обструкция не устранена немедленно при прохождении катетера, попробуйте ретроградную урогидропульсию с использованием открытого катетера tomcat. Наполните шприц емкостью 12 мл стерильным физиологическим раствором и добавьте небольшое количество стерильного смазочного желе (встряхните в эмульсию), чтобы смазать уретру во время гидропульсии. Если первоначальные попытки гидропульсии не увенчались успехом, используйте шприц меньшего размера (например, 3 мл) для повышения давления. Держите крайнюю плоть, вытяните половой член дорсокаудально (максимально выпрямите уретру) и промывайте уретру полового члена, продвигая катетер. Ректальная компрессия уретры с одновременной гидропульсией может помочь облегчить обструкцию.

Шаг 6. Если препятствие не может быть устранено, цистоцентез может потребоваться разжатие чрезмерно раздутого мочевого пузыря. Поместите катетер-бабочку 22-го калибра или иглу с удлинителем и трехходовым краном в среднюю точку мочевого пузыря, чтобы обеспечить однократное проникновение через стенку мочевого пузыря. Если возможно, используйте ультразвуковое наведение для визуализации мочевого пузыря, чтобы обеспечить правильное положение. Вставьте иглу под углом (не перпендикулярно), чтобы гарантировать, что стенка мочевого пузыря не травмируется при опорожнении мочевого пузыря. Удалите как можно больше мочи и отправьте на анализ мочи и посев мочи. В это время может быть предпринята еще одна попытка катетеризации уретры, которая часто оказывается успешной при снижении противодавления в мочевом пузыре.

Инсайт от автора. Не все обструкции можно устранить с помощью катетеризации уретры. В этих случаях пациентов можно стабилизировать и опорожнить мочевой пузырь посредством периодического цистоцентеза, установки цистостомической трубки или цистотомии с антеградной катетеризацией в ожидании окончательного диагноза и лечения. Лечение следует проводить как можно скорее, чтобы избежать осложнений, связанных с периодическим цистоцентезом.

Шаг 7. После установки мочевого катетера используйте визуализацию, чтобы подтвердить правильность установки катетера перед наложением швов и оценить наличие мочекаменной артерии. Можно провести рентгенографию брюшной полости (минимально, латеральную рентгенографию) или УЗИ. Если простой диагноз обструктивной уропатии (например, уретролиты) не проявляется на рентгенограммах, требуется ультрасонографическая или контрастная урография для оценки нерадиографически очевидных причин (например, стриктуры). У некоторых пациентов может потребоваться обследование верхних и нижних мочевыводящих путей (с помощью УЗИ или цистоскопии).

Стационарная/амбулаторная помощь

Пациентам, стабильным при предъявлении, может не потребоваться госпитализация или установка постоянного катетера после удаления возбуждающей причины (например, уретральной пробки). Эти пациенты могут лечиться амбулаторно; однако у пациентов с метаболическими нарушениями или затрудненной обструкцией мочевой катетер должен оставаться на месте в течение 24-48 часов или до тех пор, пока моча не станет нормальной. Эти пациенты могут быть выписаны из больницы, если наблюдается нормальное и постоянное мочеиспускание. Если кошка не может мочиться, можно рассмотреть возможность повторной обструкции, атонии мочевого пузыря, повреждения уретры, спазма уретры или рефлекторной диссинергии из-за воспаления.

Продолжение медицинской терапии

Опиоиды (например, бупренорфин, гидроморфон, метадон, фентанил) в самой низкой дозе, необходимой для достижения комфорта, можно использовать для обезболивания и для расслабления уретрального сфинктера.

Противовоспалительная терапия может уменьшить воспаление и дискомфорт у кошек, напрягающихся из-за воспаления. По опыту автора, эти препараты могут быть полезны для уменьшения воспаления и диссинергии после обструкции.

НПВП подходят только пациентам без противопоказаний к НПВП, но могут быть полезны в случаях, когда другие варианты анальгетиков недоступны или противопоказаны. Чтобы снизить риск побочных эффектов, эти лекарства следует использовать после седации, назначать только стабильным пациентам с нормальной гидратацией и без гипотонии и назначать в зависимости от идеальной массы тела (что может привести к снижению дозы у пациентов с ожирением).

Меченый график дозирования (т.е. продолжительность терапии, частота приема) может варьироваться в зависимости от страны.

• Мелоксикам (начальная доза 0,1-0,2 мг/кг перорально один раз; через 24 часа поддерживающая доза 0,01-0,05 мг/кг перорально каждые 24 часа)
• Робенакоксиб (2 мг/кг подкожно каждые 24 часа до 3 дней или 6 мг/кошку перорально каждые 24 часа у кошек весом 5,5-13,2 фунта [2,5-6 кг] или 12 мг/кошку перорально каждые 24 часа у кошек весом 13,5-26,6 фунта [6,1-12 кг])

Кортикостероиды

• Дексаметазон (0,06-0,16 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 24 часа) до исчезновения клинических признаков
• Преднизолон (0,5-1 мг/кг перорально каждые 24 часа; дозу можно разделить) до исчезновения клинических признаков
• Ацепромазин (0,01-0,05 мг/кг внутривенно) также можно использовать для облегчения расслабления сфинктера уретры.

Парасимпатомиметики (например, бетанехол) следует применять только у пациентов с атонией мочевого пузыря, вторичной по отношению к тяжелому длительному растяжению мочевого пузыря, и только после подтверждения проходимости уретры и отсутствия признаков сохранения камней.

Последующее сопровождение

После успешного медицинского лечения владельцев домашних животных следует проконсультировать по поводу долгосрочного устранения основной причины. Более подробная информация о лечении бактериального цистита, кошачьего идиопатического цистита, кристаллурии и мочекаменной болезни доступна в литературе. Если медицинское лечение неоднократно терпит неудачу или все медицинские возможности исчерпаны, хирургическое лечение (промежностная уретростомия) может быть указано.

Осложнения

Разрыв уретры

Во время установки мочевого катетера уретра может быть разорвана, особенно если пациент движется. Это определяется ощущением хлопка через полосу ткани и отсутствием потока мочи в катетер и может быть подтверждено на рентгенограммах (визуализация мочевого катетера за пределами уретры) или с помощью контрастной цистографии. Лечение включает в себя уход постоянный мочевой катетер на месте от 72 часов до 7 дней и дать слезе зажить вторым намерением. Заживление можно оценить по клиническим признакам или подтвердить контрастной цистографией. Чтобы снизить риск повреждения уретры, следует использовать как можно более мягкий катетер; более жесткие типы следует использовать только в том случае, если прохождение мягкого катетера не увенчалось успехом.

Уроперитонеум

Уроперитонеум может возникнуть в результате разрыва мочевого пузыря (ятрогенного или неятрогенного). Лечение может включать исследовательскую лапаротомию и хирургическую коррекцию, если консервативное лечение (т.е. катетеризация мочи и установка брюшного дренажа для обеспечения непрерывной эвакуации и промывания) не позволяет заживить ткани. Небольшие дефекты мочевого пузыря (например, вызванные цистоцентезом) могут заживать при консервативном лечении. В случаях септического перитонита, вызванного утечкой инфицированной мочи, следует провести хирургическое вмешательство. Брюшной дренаж (например, дренаж Джексона-Пратта) может быть помещен в дополнение к уретральному катетеру до того, как будет выполнена окончательная хирургическая коррекция.

Диурез и азотемия

Постобструктивный диурез часто возникает при длительной обструкции. Для компенсации потерь изначально требуются высокие нормы внутривенного сбалансированного раствора электролита; поэтому тщательная балансировка пациента инс (введение жидкости) и аутсуты (количественная оценка выработки мочи) необходима. Уровни АМК и/или креатинина следует контролировать ежедневно, а после исчезновения азотемии терапию жидкостью можно снизить, поскольку выработка мочи должна вернуться к нормальному уровню. Выработку мочи можно измерить с помощью закрытой системы сбора мочевых катетеров, рассчитанной как мл/кг в час, и сравнить с нормальной выработкой мочи (1-2 мл/кг/час) во время внутривенного приема жидкости. Если окончательный диурез неизвестен (например, неисправность или удаление катетера), изменения состояния гидратации и массы тела можно использовать в качестве грубой оценки баланса жидкости. (Пациента следует взвешивать 2-6 раз в день; изменение массы тела на 0,1 кг равно потере или увеличению жидкости на 100 мл). Если поддерживать мочевой катетер невозможно, мочу можно собирать с использованием невпитывающего наполнителя и измерять.

Перевела Стрельникова Полина Ростиславовна специально для Veterinary Digest.

Оригинальная статья (требуется регистрация): https://www.cliniciansbrief.com/article/emergency-management-urethral-obstruction-male-cats