Когда следует начинать лечение хронической болезни почек у кошек: обзор ранних методов диагностики и доказательств необходимости вмешательства до развития азотемии

Основные моменты

• •Хроническая болезнь почек (ХБП) часто встречается у пожилых кошек.
• •Диагностика ранней (неазотемической) стадии ХБП сложна, но даёт возможность для своевременного вмешательства.
• •Недиетические методы лечения азотемической и неазотемической ХБП снижают заболеваемость, но не улучшают выживаемость.
• •Данные подтверждают целесообразность ограничения потребления белка и фосфора при азотемической хронической болезни почек, но при неазотемической ХБП таких данных недостаточно.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — распространённое и серьёзное заболевание у стареющих кошек. Повышение осведомлённости и доступность нового биомаркера для выявления снижения скорости клубочковой фильтрации (симметричный диметиларгинин), а также усилия Международного общества по изучению заболеваний почек, направленные на стандартизацию диагностики и определения стадии заболевания, привели к более раннему выявлению ХБП и возможности изучать и тестировать методы лечения в подгруппах в зависимости от тяжести заболевания. Поскольку у кошек без азотемии наблюдается потеря веса и нарушение фосфорного гомеостаза, а со временем может развиться азотемическая хроническая болезнь почек, ранняя диагностика и лечение представляют собой реальную возможность оптимизировать терапию этого заболевания. Однако на сегодняшний день единственным вмешательством, которое, как убедительно доказано, улучшает выживаемость и замедляет прогрессирование заболевания, является изменение рациона (в частности, ограничение белка и фосфора) у кошек с азотемической хронической болезнью почек. Целью этой статьи является обзор доступной литературы, подтверждающей критерии, используемые в настоящее время для диагностики неазотемической ХБП, и фактических данных для раннего вмешательства с акцентом на изменение рациона питания.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — распространённое заболевание у стареющих кошек, при этом «заболевания почек» являются основной причиной смертности у кошек в возрасте от 5 лет (O’Neill et al., 2015). В Великобритании ХБП занимает 15-е место среди наиболее часто встречающихся заболеваний у кошек, находящихся под наблюдением ветеринарных врачей, а распространённость ХБП у кошек в возрасте от 8 лет выше, чем у более молодых кошек (O’Neill et al., 2023). В одном исследовании, проведённом в США, сообщается о ещё более высокой распространённости — 80,9 % — среди кошек в возрасте ≥ 15 лет, поступивших в университетскую клиническую больницу (Marino et al., 2014).

Однако «хроническая болезнь почек» — это не отдельное заболевание и не единственная его причина. Скорее, этот термин используется для описания стойких нарушений структуры (например, аномалий на диагностических снимках или гистопатологических изменений в почках) или функции (например, снижения скорости клубочковой фильтрации [СКФ], которая обычно оценивается с помощью сывороточных биомаркеров, или альбуминурии) (Бартges, 2012). В большинстве случаев ХБП у кошек этиология неизвестна (DiBartola et al., 1987, Reynolds and Lefebvre, 2013). Гистопатологическое исследование почек кошек с ХБП чаще всего выявляет преобладание тубулоинтерстициального воспаления и фиброза (Chakrabarti et al., 2013). Предполагается, что повреждение почек приводит к хроническому и самоподдерживающемуся воспалению, которое вызывает фиброз и постоянное снижение функции почек, независимо от первопричины (Jepson, 2016, Reynolds and Lefebvre, 2013).

После постановки диагноза ХБП у пациента с заболеванием почек рекомендуется определить стадию и подстадию ХБП в соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению заболеваний почек (International Renal Interest Society, IRIS) по определению стадии ХБП (Международное общество по изучению заболеваний почек IRIS, 2023). Для определения стадии используется оценка СКФ на основе концентрации креатинина и симметричного диметиларгинина (SDMA) в сыворотке крови, а подстадия определяется наличием/отсутствием протеинурии и гипертонии. Категоризация позволяет проводить исследования ХБП и помогает врачам прогнозировать течение заболевания и назначать соответствующие вмешательства. На сегодняшний день основная часть данных, подтверждающих эффективность терапевтического вмешательства при хронической болезни почек у кошек, относится к более легко диагностируемым азотемическим стадиям заболевания. Цель этой статьи — обсудить трудности, связанные с диагностикой ранних неазотемических стадий заболевания, и проанализировать имеющиеся на данный момент данные о вмешательстве на этом этапе.

Определение/диагностика ранней (неазотемической) стадии ХБП

Поскольку референсный интервал (РИ) для креатинина в сыворотке крови различается в зависимости от анализатора/лаборатории, доля кошек с ХБП, классифицированных как азотемические (концентрация креатинина в сыворотке крови выше верхней границы РИ) или неазотемические, будет различаться в зависимости от учреждения и исследования. Таким образом, кошки с ХБП 1-й стадии по классификации IRIS, а также переменная доля кошек, классифицированных как ХБП 2-й стадии по классификации IRIS, будут неазотемическими (рис. 1). По определению, для постановки диагноза неазотемической ХБП необходимо документальное подтверждение наличия критериев, отличных от почечной азотемии (см. Таблица 2), но, как будет показано ниже, доказательства в пользу использования этих критериев неоднозначны.

Рис. 1. Схема, демонстрирующая стадии ХБП по классификации IRIS на основе концентраций креатинина и SDMA в сыворотке крови (IRIS, 2023). Красная пунктирная линия обозначает верхнюю границу лабораторного коэффициента пересчёта для креатинина в сыворотке крови, который варьируется в зависимости от лаборатории (как показано сплошными красными стрелками) и используется для дифференциации неазотемической и азотемической ХБП. У кошек с неазотемическим вариантом ХБП концентрация креатинина в сыворотке крови находится в том же диапазоне, что и у животных с нормальной функцией/структурой почек, что затрудняет выявление ХБП по сравнению с азотемическим вариантом. ХБП — хроническая болезнь почек; IRIS — Международное общество по изучению почек; RI — референтный интервал; SDMA — симметричный диметиларгинин.

Доказательства эффективности недиетических методов

Эффективность вмешательств, помимо изменения рациона питания, при хронической болезни почек у кошек ограничена даже на азотемических стадиях заболевания. Немедикаментозные вмешательства, доказывающие их применение у кошек с азотемической ХБП, включают те, которые направлены на устранение дисгемеостаза фосфора (фосфатсвязывающие вещества и кальцитриол) (Biasibetti et al., 2018, Brown et al., 2008, Hostutler et al., 2006, Wagner et al., 2004), артериальной гипертензии (амлодипин и телмисартан) (Elliott et al., 2001, Glaus et al., 2019, Jepson et al. соавт., 2007), протеинурия (беназеприл и телмисартан) (King et al., 2006, Sent et al., 2015), гипокалиемия (добавки калия) (Sieberg and Quimby, 2020), обезвоживание (подкожные жидкости) (Cooley et al., 2018, Маркович и др., 2015), отсутствие аппетита (маропитант, миртазапин, капроморелин) (Elanco, 2020, Quimby et al., 2020, Quimby et al., 2015, Quimby and Lunn, 2013) и анемии (рекомбинантный эритропоэтин человека или кошки и дарбепоэтин; генная терапия на основе аденоассоциированного вируса, вызывающая экспрессию эритропоэтина кошек; и ингибитор пролилгидроксилазы фактора, индуцируемого гипоксией, молидустат) (Chalhoub et al., 2012, Charles et al., 2024, Cowgill et al., 1998, Randolph et al., 2004, Vaden et al., 2023). Однако в большинстве этих исследований рассматриваются последствия, обычно связанные с более поздними (азотемическими) стадиями заболевания, и многие из них страдают от отсутствия контрольной группы, коротких периодов наблюдения и недостатка данных о выживаемости. Таким образом, ни в одном из них не было продемонстрировано явного преимущества в плане выживаемости.

В большинстве публикаций отсутствуют данные об азотемии/стадии по шкале IRIS, что не позволяет сделать выводы о конкретных преимуществах для кошек с неазотемической ХБП. Некоторые исследования включают кошек, не страдающих азотемией, в более широкую популяцию для изучения ХБП (Brown et al., 2008, Chalhoub et al., 2012, Elanco, 2020, Jepson et al., 2007, Quimby et al., 2020, Sent et al., 2015, Vaden et al., 2023), однако в будущих исследованиях было бы полезно включить четко определенные субпопуляции кошек с неазотемической ХБП, чтобы помочь клиницистам оценить идеальное время для начала вмешательств. .

Доказательства эффективности диетического вмешательства

У кошек с азотемической ХБП более высокие концентрации фосфора в сыворотке / плазме крови были связаны с повышенным риском смерти и прогрессирования заболевания (Бойд и др., 2008, Чакрабарти и др., 2013, Кувахара и др., 2006), и многочисленные клинические испытания и обсервационные исследования продемонстрировали пользу диеты с ограниченным содержанием белка / фосфора, хотя важно отметить, что многие из этих диет имеют другие дополнительные модификации (см. ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ТАБЛИЦУ 1). Эти преимущества включают положительное влияние на биомаркеры гомеостаза фосфора как при гиперфосфатемии (снижение концентрации фосфора в плазме, паратиреоидного гормона [PTH] и фактора роста фибробластов 23 [FGF23]), так и при нормофосфатемии у кошек (снижение концентрации FGF23 в плазме), увеличение продолжительности жизни и уменьшение эпизодов уремии и смертности, связанных с почками (Barber et al., 1999, Elliott et al., 2000, Geddes et al., 2013, Plantinga et al., 2005, Ross et al ., 2006).

Однако ограничение потребления белка и фосфора в рационе не лишено сложностей. Это связано с опасениями по поводу недоедания, потери белка и энергии, а также с тем, насколько полезно и в какое время ограничивать потребление белка (Ползин и др., 2000). Существуют противоречивые данные о том, нуждаются ли здоровые взрослые кошки, как облигатные хищники, в большем количестве белка по сравнению с другими видами (Лафлам и Ханна, 2013, Рионд и др., 2003). Информация о потребности кошек с ХБП в белке и о том, чем она может отличаться от потребности здоровых кошек на разных стадиях заболевания, отсутствует; однако начинают появляться доказательства наличия измененного белкового обмена (Национальный исследовательский совет (NRC), 2006, Саммерс и др., 2022). Также важно признать отсутствие взаимоприемлемых определений диет с ограниченным содержанием фосфора и белка у кошек. Используя эти термины, авторы исследования могут утверждать, что диета содержит питательные вещества в минимальных концентрациях, рекомендованных различными регулирующими органами, в меньшем количестве, чем в «типичных» рационах для поддержания здоровья взрослых, или в меньшем количестве, чем в контрольной диете (Александр и др., 2019, Европейская федерация производителей кормов для домашних животных (FEDIAF), 2024, Нилон и др., 2024). Ситуация усугубляется тем, что минимальные рекомендации по питанию со временем корректируются на основе обновлённых данных, а конкретные верхние пределы безопасности часто отсутствуют. Однако Европейская федерация производителей кормов для домашних животных (Fédération Européenne de l′Industrie des Aliments pour Animaux Familiers, FEDIAF) устанавливает максимальное соотношение кальция и фосфора (Ca/P) 2:1 для взрослых кошек и предупреждает о вредном воздействии высокого содержания неорганического фосфора на функцию почек (Fédération Européenne de l'Industrie des Aliments pour Animaux Familiers FEDIAF, 2024). В связи с этим растёт понимание важности не только общего содержания фосфора в рационе, но и его относительных типов (органический фосфор по сравнению с неорганическим) и биодоступности пищевого фосфора, которые могут не учитываться в исследованиях рациона (Laflamme et al., 2020). Таким образом, не все диеты с ограничением фосфора и белка одинаковы, а нормативные стандарты и рецепты коммерческих диет могут со временем меняться. Поэтому к обобщениям о «диетах для почек» всегда следует относиться с осторожностью, особенно если речь идёт об исторических исследованиях и данных. Это в равной степени относится и к коммерческим «диетам для пожилых» кошек, в которых, помимо прочего, часто указывается изменённая концентрация фосфора и белка из-за распространённости хронической болезни почек у стареющих кошек. Однако конкретных нормативных указаний не существует, и содержание питательных веществ в рационах может сильно различаться (Саммерс и др., 2020). Там, где это уместно и возможно, для исследований, описанных ниже, концентрация фосфора и/или белка указана в стандартизированном формате (г/Мкал), чтобы упростить сравнение.

Заключение

Диагностика неазотемической ХБП у кошек является сложной задачей, частично ограниченной чувствительностью и другими ограничениями доступных биомаркеров, но также подразумеваемой ее ранней природой и минимальным снижением СКФ. Многое остается неизвестным о естественном течении заболевания, включая факторы риска и ожидаемые сроки прогрессирования. Тем не менее, учитывая высокую распространенность ХБП у стареющих кошек и обычно прогрессирующий характер заболевания, неазотемическая ХБП представляет собой привлекательную возможность отсрочить / предотвратить начало азотемии. Диеты с ограниченным содержанием белка и фосфора являются стандартом ухода за кошками с азотемической ХБП, а диеты с аналогичными модификациями не кажутся вредными, но еще не доказано, что они приносят всестороннюю пользу при неазотемической болезни. Данные о потере веса и дисгомеостазе фосфора до постановки диагноза ХБП и развития азотемии, соответственно, являются дополнительным стимулом для изучения режима питания у этих кошек. Будущие исследования должны быть направлены на выявление новых, более надёжных биомаркеров для более раннего выявления заболевания, а также на проведение перспективных, долгосрочных, лонгитюдных, контролируемых клинических исследований для получения информации о естественном течении заболевания и наиболее точной оценки влияния любых диетических или недиетических вмешательств.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1090023325001200#sec0030