ACVIM: рациональное применение гастропротекторов, 2018
ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats
Консенсусное заявление ACVIM: Поддержка рационального применения средств защиты желудочно-кишечного тракта у собак и кошек
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.15337
Статья, которую Вы сейчас читаете, представляет собой непрофесииональный сокращенный перевод согласованных рекомендаций American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) по рациональному применению средств защиты желудочнокишечного тракта.
Часто встречаемое в статье сокращение GUE означает gastroduodenal ulceration and erosion - гастродуоденальные язвы и эрозии.
Вступление
Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) постоянно подвергается воздействию вредных токсинов, активных форм кислорода, микробов и лекарств, что приводит к развитию воспалительных, эрозивных и, в конечном итоге, язвенных поражений. В этих рекомендациях предлагается консенсусное мнение о рациональном назначении защитных средств ЖКТ собакам и кошкам с акцентом на ингибиторах протонной помпы (ИПП), антагонистах гистаминовых рецепторов типа 2 (H2-гистоминоблокаторы), мизопростол и сукральфат. Эти препараты снижают кислотность желудка или активизируют защитные механизмы слизистой оболочки, участвуя в лечении диспепсии, пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Эффективные клинические дозы антисекреторных препаратов для собак и кошек на сегодняшний день не установлены. Практика неправильного назначения средств, подавляющих кислотность, также является обычным явлением в ветеринарии. Разумное использование кислотоподавляющих средств оправдано, учитывая недавние исследования, документирующие неблагоприятные эффекты длительного приема ИПП у людей и животных.
Proton Pump Inhibitors: Review of Emerging Concerns;
Side effects of long-term proton pump inhibitor use: a review.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЖЕЛУДОЧНОЙ КИСЛОТЫ
Основной секреторной функцией желудка является секреция желудочной кислоты, которая инициирует пептический гидролиз пищевых белков, высвобождает витамин B12 из пищевых белков, способствует всасыванию неорганического железа и кальция в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию HCO3− поджелудочной железой посредством высвобождения секретина, подавляет высвобождение антрального гастрина и модулирует кишечный микробиом, убивая микроорганизмы и предотвращая избыточный рост бактерий.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, БИОЛОГИЧЕСКИЕ МИШЕНИ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГАСТРОПРОТЕКТАНТОВ У ЧЕЛОВЕКА, СОБАК И КОШЕК
Антациды
Антациды включают группу неорганических, относительно нерастворимых солей гидроксида алюминия (Al(OH)3), карбоната кальция (CaCO3) и гидроксида магния (Mg(OH)2).
Механизм действия
Мнение, что антациды эффективны, потому что они повышают рН желудка устаревшее, т.к. это действие маловероятное или только временное, потому что эти агенты не обладают достаточно сильной буферной способностью.
Comparative Effects of Liquid Antacids on Esophageal and Gastric pH in Patients with Heartburn;
Клиническая эффективность
Антациды применяются у людей с клиническими признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или в качестве дополнительных средств у пациентов, принимающих Н2-гистаминовые блокаторы или ИПП.
Одним из популярных препаратов, применяемых при рефлюкс-эзофагите у людей, является «Гевискон». В разных странах состав препарата может отличаться. Более эффективным является версия с добавлением альгината натрия [доступна в России].
Добавление альгината предназначено для создания физического барьера для предотвращения рефлюкса кислоты в пищевод или для нейтрализации «кислотного кармана», который образуется в желудочно-пищеводном соединении. Когда альгинат сталкивается с желудочной кислотой, он образует пену, которая действует как плот, плавающий на поверхности содержимого желудка.
Побочные эффекты и взаимодействия
Антациды, как правило, не назначаются длительным курсом, поэтому побочные эффекты встречаются редко. Чаще всего может наблюдаться запор при применении антацидов, содержащих алюминий.
При наличии почечной недостаточности зарегистрировано токсическое накопление магния и алюминия.
Антациды препятствуют всасыванию других препаратов (например, тетрациклинов, фторхинолонов и дигоксина) при одновременном применении. Если эти препараты используются вместе, антибиотик следует вводить за 2 часа до антацида. Снижение желудочной кислотности приводит к уменьшению всасывания пероральных азольных противогрибковых препаратов.
Рекомендации по дозировке
Рекомендации по дозировке для собак и кошек основаны на неподтвержденном опыте.
Начало действия быстрое, эффект длится 30-60 минут, что требует частого введения. Эмпирическая доза 5-10 мл 6 раз в день независимо от размера животного или используемого продукта.
Частота введения является важным недостатком для введения домашним животным.
Согласованное мнение об использовании антацидов у собак и кошек
Хотя антациды могут вызывать частичную кратковременную нейтрализацию желудочного сока, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать антациды для лечения GUE или ГЭРБ у собак и кошек.
Эти агенты могут быть трудны для введения с частотой, необходимой для контроля желудочной кислоты, и доступны другие более длительно действующие и более эффективные агенты, подавляющие кислотность .
Антагонисты гистаминовых рецепторов типа 2 (Н2 гистаминовые блокаторы)
Механизм действия
Антагонисты гистаминовых рецепторов 2-го типа (циметидин, ранитидин и фамотидин - «квамател») ингибируют секрецию кислоты, конкурентно блокируя Н-2-рецепторы на париетальных клетках, тем самым уменьшая базальную и стимулированную приемом пищи секрецию желудочного сока.
Непрерывное введение приводит к фармакологической толерантности. У собак развитие тахифилаксии была зарегистрировано в интервале от 3 до 13 дней применения. У кошек при непрерывном введении фамотидина в течение трех дней время поддержания рН выше 3,0 снизилось на 60%. Вероятно, толерантность развивается из-за повышения синтеза гистамина энтерохромаффиноподобными клетками, что связано с повышением концентрации гастрина. Из-за этой толерантности резкое прекращение приема H2 - гистаминоблокаторов вызывает рикошетную гиперсекрецию кислоты у людей.
Клиническая эффективность
Исследований эффективности применения у животных недостаточно. Не определена и необходимая степень подавления секреции соляной кислоты у животных для эффективной профилактики и лечения GUE. H2-гистаминоблокаторы уступают ИПП в эффективности снижения внутрижелудочной рН.
Консенсусное мнение об эффективности H2 - гистаминоблокаторов для лечения гастродуоденальной язвы или рефлюкс-эзофагита
Отсутствует польза от введения H2 - блокаторов один раз в день собакам и кошкам для лечения GUE и ГЭРБ. Монотерапия H2 - блокаторами , назначаемая два раза в день, уступает лечению ИПП, назначаемому два раза в день у собак и кошек.
Нет данных о пользе применения H2 - блокаторов с ИПП для заживления язвы, и эта комбинация может снижать эффективность ИПП.
Ингибиторы протонной помпы
Механизм действия
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (например, омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол) воздействуют на конечный этап формирования соляной кислоты.
ИПП значительно более эффективны в повышении pH желудка, а также в предотвращении и заживлении кислотозависимых повреждений тканей у людей.
ИПП представляют собой слабые основания, не протонированные при физиологическом рН крови. Как только ИПП накапливается в кислой среде активной париетальной клетки, лекарство протонируется и захватывается, образуя дисульфидные связи с остатками цистеина на альфа-субъединице Н + -К + -АТФазы, вызывая инактивацию фермента [подробнее про работу протонной помпы можно прочитать в моем посте]. Секреция кислоты возобновляется только после синтеза новых протонных насосов, что приводит к пролонгированному эффекту после приема.
После первоначального введения ИПП активируются “спящие” париетальные клетки. Таким образом, ингибирование секреции кислоты составляет примерно 30% от максимальной в 1-й день введения из-за неполного связывания со всеми Н + -К + -АТФазами. Максимальный ингибирующий эффект достигается примерно через 2-4 дня после введения ИПП.
При пероральной даче препарат может разлагаться в кислой среде желудка до попадания в кишечник, где он адсорбируется. После многократного введения секреция кислоты постепенно снижается, что способствует максимальному всасыванию препарата в кишечнике.
Первоначальное лечение препаратами для внутривенного введения, введение препарата с отсроченным высвобождением, покрытым кишечнорастворимой оболочкой, или сочетание препаратов для приема внутрь с бикарбонатом уменьшит время задержки для достижения максимального эффекта. Из-за более короткого кишечного транзита у собак и кошек по сравнению с людьми неизвестно, эффективны ли препараты с отсроченным высвобождением у мелких животных.
Другая гипотеза, объясняющая повышение концентрации при повторных дозах, заключается в ингибировании ферментов цитохрома Р450 омепразолом, что приводит к ингибированию его собственного метаболизма. Омепразол является хорошо известным ингибитором основного фермента цитохрома P450 (CYP) у людей. Неизвестно, какие ферменты (если таковые имеются) ингибируются у собак или кошек.
Секреция кислоты активируется приемом пищи, а эффективность ИПП зависит от степени активации секреции кислоты во время приема препарата. ИПП наиболее эффективны при приеме незадолго до еды (за 30–45 минут) или во время еды. Эффективность омепразола заметно снижалась у собак, если его вводили, в то время как секреция кислоты ингибировалась совместным введением H2 - гистаминоблокаторов.
Лансопразола и декслансопразол представляют собой новый тип ИПП с медленным высвобождением. При их применении рН желудка может не зависеть от времени приема пищи и времени приема ИПП. Неизвестно, имеют ли преимущества эти новые препараты ИПП для собак и кошек.
Метаболизм
ИПП метаболизируются ферментами цитохрома Р450. Омепразол может ингибировать собственный метаболизм или ингибировать метаболизм других препаратов, метаболизируемых тем же ферментом, у людей к ним среди прочих относятся варфарин, диазепам и клопидогрель. Популяция ферментов CYP не одинакова у людей и собак. Таким образом, не установлено, ингибирует ли омепразол метаболизм этих или других препаратов у собак.
Клиническая эффективность
Клинические исследования эффективности ИПП у собак и кошек ограничены.
У здоровых собак и кошек ИПП неизменно превосходят H2 - гистаминоблокаторы в отношении повышения внутрижелудочного рН и предотвращения гастрита у собак.
Омепразол следует вводить два раза в день.
Ингибиторы протонной помпы следует отменять постепенно в течение минимум 4 недель, чтобы избежать рецидива гиперсекреции желудочного сока. Дозу следует снижать на 50% в неделю, а в течение первой недели перейти на однократную дачу.
ИПП, назначаемые два раза в день, превосходят другие гастропротекторы в лечении кислотозависимого GUE.
Лекарственные взаимодействия с ингибиторами протонной помпы
- Противогрибковые препараты
Противогрибковые препараты класса азолов (например, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) должны подвергаться растворению при низком pH для абсорбции в кишечники.
Значительное ухудшение растворения и всасывания кетоконазола при пероральном введении было показано экспериментально при увеличении профиля рН желудка у собак. Аналогичные результаты ожидаются при пероральном применении итраконазола и позаконазола с кислотоподавляющими агентами.
- Железо
Соляная кислота способствует усвоению железа, т.к. переводит трехвалентное железо в более усвояемую двухвалетную форму. У людей, проходящих длительный курс терапией ИПП, может наблюдаться сниженная кишечная абсорбция железа. Подобных подтвержденных данных для животных нет.
Микофенолата мофетил требует кислого pH для растворения лекарства и для гидролиза до микофеноловой кислоты. При одновременном применении с ИПП повышенный рН снижает всасывание активного препарата. Это взаимодействие было обнаружено у людей, но не исследовалось у собак или кошек.
- Клопидогрел
У людей ферменты CYP ответственны за превращение в активный метаболит, но неизвестно, метаболизируют ли собаки и кошки клопидогрел с помощью одних и тех же ферментов. Поскольку омепразол ингибирует фермент CYP2C19 у людей, он потенциально может нарушать биотрансформацию, ответственную за образование активного метаболита клопидогрела, и нарушать антитромбоцитарную терапию.
В недавнем исследовании совместное введение омепразола и клопидогреля собакам не уменьшало антитромбоцитарное действие клопидогреля, но концентрация активного метаболита не измерялась.
- ИПП не следует назначать одновременно с другими агентами, которые требуют кислой среды для перорального всасывания .
Побочные эффекты ИПП
У людей описано множество потенциальных побочных явлений при длительном применении ИПП, однако эти исследования не идентифицировали причину и следствие и были ограничены неспособностью контролировать систематическую ошибку и смешанные переменные. Качество доказательств, лежащих в основе этих взаимосвязей, неизменно низкое.
По этой причине в контексте применения ИПП у животных внимание акцентируется в основном на двух моментах:
- По системе обратной связи применение ИПП увеличивает концентрацию гастрина в крови, что оказывает трофическое действие на слизистую желудка, а также его высокая концентрация связывалась с развитием новообразований из ECL-клеток у крыс.
После многолетнего опыта использования ИПП эта проблема больше не беспокоит людей. Подобные исследования на собаках и кошках не проводились.
- избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Ингибиторы протонной помпы увеличивали выживаемость проглоченных бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта за счет снижения перистальтики кишечника, уменьшения опорожнения желудка, изменения состава эпителиальной слизи, повышения рН и увеличения бактериальной транслокации. Повышенный рост бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может увеличить риск бактериальной аспирационной пневмонии.
Бактериальный рост может иметь пагубные последствия, когда ИПП вводят с другими препаратами, которые могут повредить слизистую оболочку тонкой кишки, например, НПВС. ИПП могут изменять микробиом желудочно-кишечного тракта, увеличивая риск повреждения кишечного эпителия, вызванного НПВП.
Применение антибиотиков или пробиотиков может смягчить повреждения, вызванные этой комбинацией препаратов, но такие исследования на собаках или кошках не проводились.
- Наиболее часто описываемый побочный эффект у собак - диарея, но о ней не сообщалось у кошек.
- Резкая отмена ИПП после длительной терапии может привести к рикошетной гиперсекреции кислоты (RAH, rebound acid hypersecretion).
- Отсутствуют доказательства того, что введение ИПП вызывает серьезные побочные эффекты у собак или кошек. Однако возможен дисбактериоз кишечника, который может привести к другим осложнениям, таким как бактериальная пневмония или осложнения от НПВП .
Мизопростол
Механизм действия
Мизопростол представляет собой синтетический аналог простагландина Е1 , обладающий относительной специфичностью в отношении рецепторов париетальных клеток и снижающий секрецию гистамина, пентагастрина и желудочной кислоты, стимулируемую приемом пищи. Мизопростол связывается с рецепторами простагландина и ингибирует стимулированное гистамином образование цАМФ, но его цитопротекторное действие проявляется в дозах ниже тех, которые необходимы для ингибирования секреции желудочного сока. Цитопротекторные эффекты обусловлены усилением секреции бикарбонатов, снижением содержания пепсина в желудочном секрете, сохранением плотных контактов между эпителиальными клетками, увеличением слизистого слоя, усилением кровотока в слизистой оболочке и улучшением регенеративной способности слизистой оболочки.
У собак всасывание препарата после перорального приема почти полное. Скорость всасывания замедляется пищей в желудке, что может уменьшить побочные эффекты, такие как диарея.
Эффективность
Мизопростол значительно уменьшал GUE и ЖКТ-кровотечения, связанные с аспирином, но не устранял полностью поражения желудка.
Мизопростол можно рассматривать в качестве профилактического средства при лечении НПВП, если существует явная необходимость в профилактике, а ИПП неэффективны или не могут быть использованы.
За исключением аспирина, эффективность мизопростола при поражении желудочно-кишечного тракта другими НПВП не тестировалась на собаках и кошках. Мизопростол менее эффективен для лечения или профилактики язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) по сравнению с гастродуоденальными язвами и эрозии как у собак, так и у кошек.
Введение мизопростола лабораторным собакам в дозе 4-6 мкг/кг каждые 8 часов не предотвращало эндоскопически видимое желудочное кровотечение, связанное с введением метилпреднизолона.
Побочные эффекты
Побочные эффекты, в частности боль в животе и диарея, являются основными причинами, по которым мизопростол нечасто используется людьми для профилактики гастродуоденальных язв и эрозий.
Аборт (из-за повышенного тонуса матки и размягчения шейки матки) является важным побочным эффектом препарата и стал основной причиной назначения мизопростола в качестве абортивного средства у людей.
Согласованное мнение об эффективности мизопростола у собак и кошек
Мизопростол эффективен для уменьшения поражений желудка у собак, получавших высокие дозы аспирина, но неизвестно, эффективен ли мизопростол для предотвращения гастродуоденальных язв и эрозий, связанных с приемом других НПВП у собак и кошек. Нет никаких доказательств того, что мизопростол снижает GUE из-за глюкокортикоидов у собак и кошек.
Сукральфат
Механизм действия
Сукральфат представляет собой комплексную соль октасульфата сахарозы и гидроксида алюминия. В кислой среде сукральфат становится вязким и частично диссоциирует на сульфат сахарозы и гидроксид алюминия.
Его механизм действия при кислотно-язвенной болезни является многофакторным.
Фрагмент сульфата сахарозы представляет собой анион и электростатически связывается с положительно заряженными белками в поврежденной слизистой оболочке (фибриногеном, альбуминами, глобулинами).
Сукральфат препятствует действию пепсина, предотвращая переваривание пепсином белковых субстратов, связываясь с пепсином, а также создавая барьер для предотвращения диффузии пепсина. Кроме того, защита пищевода от повреждения кислотой, обеспечиваемая сукральфатом, опосредована внутрипросветным буферированием pH с помощью гидроксида алюминия и защитой от проникновения H+ и повреждения с помощью октасульфата сахарозы.
Сукральфат также может обеспечивать барьер для солей желчных кислот.
Известно, что сукральфат стимулирует выработку простагландинов в желудочном эпителии.
Это может быть потенциальным вторичным эффектом сукральфата в пищеводе, хотя его важность и эффективность в качестве средства для лечения эрозивного эзофагита не установлена так, как это было для H-2-блокаторов или ИПП.
Клиническая эффективность
Сукральфат был эффективен в восстановлении ткани слизистой оболочки желудка собак после кровотечения, вызванного кислотой. Если его применяли во время или вскоре после повреждения.
У кроликов эзофагит, вызванный кислотой и пепсином, предотвращали введением сукральфата.
В другом исследовании кошки, получавшие жидкий сукральфат перед инфузией кислоты, были защищены от эзофагита.
Исследования на людях сравнивали сукральфат с другими формами лечения, включая альгиновую кислоту/антацид, циметидин и ранитидин. Сукральфат был так же эффективен, как и “Гевискон”, содержащий альгинат натрия, в отношении заживления эзофагита и улучшения симптомов.
Ранитидин, циметидин и сукральфат имели одинаковую эффективность при лечении рефлюкс-эзофагита.
У жеребят сукральфат оказывал защитное действие на язвы полости рта, пищевода и желудка, связанные с внутривенным введением высоких доз фенилбутазона.
При сравнении сукральфата с плацебо были получены противоречивые данные о терапевтическом эффекте у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.
Ограниченное время нахождения сукральфата в пищеводе может снизить его эффективность. В исследовании сукральфата, меченного технецием, препарат задерживался в пищеводе в течение 3 часов у <50% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Кроме того, сукральфат, отложившийся в незакисленном пищеводе, быстро выводился из организма и не обеспечивал защиту от повреждения рефлюксом в нужный момент.
Сукральфат снижал частоту образования стриктур у пациентов с прогрессирующим коррозионным эзофагитом, а местный сукральфат был эффективен для обезболивания после тонзиллэктомии у людей. Контролируемых исследований по оценке обезболивающего действия сукральфата у людей или животных с тяжелым эзофагитом не проводилось, но неофициальные данные указывают на обезболивающие свойства препарата у людей с эзофагитом.
Кроме того, в контролируемых исследованиях не наблюдалось значительного преимущества лечения комбинацией сукральфата и H2-блокаторов по сравнению с применением только одного препарата при лечении острой язвы двенадцатиперстной кишки, кровотечении или рефлюкс-эзофагите.
Побочные эффекты
Сукральфат является относительно безопасным соединением и имеет минимальные побочные эффекты.
Абсорбция алюминия при лечении сукральфатом сравнима с таковой при лечении гидроксидом алюминия, поэтому следует соблюдать осторожность при длительном лечении пациентов с почечной недостаточностью, чтобы избежать интоксикации алюминием.
Запор, вызванный гидроксидом алюминия, является одним из наиболее частых побочных эффектов и обычно возникает у 1-3% пациентов, принимающих препарат.
Другие побочные эффекты у человека включают ксеростомию, тошноту, рвоту, головную боль, крапивницу и сыпь у 0-5% пациентов.
Лекарственные взаимодействия с сукральфатом
Совместное введение ряда препаратов с сукральфатом приводит к существенному снижению их биодоступности: ципрофлоксацин, теофиллин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, фенитоин и дигоксин. При этом биодоступность оставалась неизменной, если эти препараты давались за два часа до сукральфата.
Интересно, что для энрофлоксацина при совместном применении с сукральфатом у собак не было зарегистрировано значительных различий в биодоступности.
В отличие от суспензии сукральфата, прием таблеток сукральфата не влиял на всасывание доксициклина у собак. Это отсутствие взаимодействия с таблетками сукральфата предполагает, что таблетки сукральфата не распадаются должным образом у собак и их следует вводить в виде суспензии, а не цельной таблетки.
Консенсусное мнение об эффективности сукральфата при лечении эзофагита или гастродуоденальной язвы
Имеются слабые доказательства на экспериментальных животных и людях в поддержку использования сукральфата для профилактики или лечения повреждения пищевода.
Имеются умеренные доказательства того, что сукральфат может оказывать обезболивающее действие у людей после тонзиллэктомии, но ни в одном исследовании не оценивались обезболивающие свойства сукральфата у людей или животных с эзофагитом.
Нет данных, подтверждающих пользу или взаимодействие при одновременном применении сукральфата с H2-блокаторами или ИПП.
При введении собакам (и, возможно, кошкам) неповрежденные таблетки могут не полностью распадаться и быть не такими эффективными, как жидкая суспензия.
Нет данных, указывающих на то, что сочетание сукральфата с ИПП или H2-блокаторами для лечения гастродуоденальных язв и эрозий полезно или показано. Ингибиторы протонной помпы превосходят сукральфат в лечении гастродуоденальных язв и эрозий.
ПОКАЗАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ГАСТРОПРОТЕКТАНТОВ У ЧЕЛОВЕКА
В метаанализе с участием >14 000 пациентов заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки и эрозивного эзофагита напрямую зависело от степени и продолжительности подавления желудочной кислоты.
FDA перечислило показания к применению ИПП у взрослых пациентов. В таблице приведено сравнение показаний FDA и показаний из других публикаций.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОДДЕРЖКУ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГАСТРОПРОТЕКТАНТОВ У СОБАК И КОШЕК
Гастродуоденальные язвы и эрозии, GUE
С GUE могут быть связаны неоплазия желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, применение НПВП, заболевания печени и воспалительные заболевания кишечника.
Независимо от причины у собак и кошек подавление секреции кислоты должно улучшить заживление тканей желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ингибиторы протонной помпы превосходят H2-блокаторы, сукральфат и мизопростол в отношении большинства причин гастродуоденальных язв и эрозий у людей и должны рассматриваться как стандарт медицинской помощи при этих состояниях у собак и кошек.
Гастрит (острый или хронический)
В медицине человека подавление секреции желудочной кислоты используется для лечения гастрита, вызванного H. pylori, инфекции не определяемой у собак и кошек. Польза подавления секреции желудочной кислоты в случаях идиопатического гастрита не изучена.
Подавление кислотности фамотидином (0,5 мг/кг каждые 24 часа) не влияло на эффективность лечения или частоту клинических признаков у 23 собак с гистологическими признаками гастрита и спиральными бактериями в образцах биопсии слизистой оболочки желудка. Гастрит, не ассоциированный с хеликобактер, может возникать у людей и может быть сравним с идиопатическим гастритом у кошек и собак, но об эффективных терапевтических схемах для этого состояния не сообщалось.
Болезнь печени
Доказательств того, что заболевание печени может являться непосредственной причиной гастродуоденальных язв и эрозии, немного. При этом распространенность кровотечения из верхних отделов ЖКТ у собак и кошек с заболеванием печени не оценивалась.
Патогенез гастродуоденальных язв и эрозий, связанных с поражением печени, неясен. Изменение кровотока в слизистой оболочке из-за портальной гипертензии (т. е. гипертонической гастропатии) является наиболее частой причиной желудочно-кишечного кровотечения у людей.
У собак может наблюдаться снижение печеночной деградации гастрина и последующая стимуляция гиперсекреции кислоты. Однако в исследовании собак с экспериментально индуцированным заболеванием печени низкие концентрации гастрина в сыворотке опровергли гипергастринемию как причину гастродуоденальных язв и эрозий у собак с заболеванием печени.Не было обнаружено различий в концентрации гастрина в сыворотке между собаками с заболеванием печени и здоровыми контрольными собаками. При этом экспериментальная перевязка желчных протоков также может вызвать язву желудка.
Косвенно ИПП могут останавливать желудочное кровотечение за счет повышения внутрипросветного рН желудка и, таким образом, стабилизации тромбов.
Вспомогательным открытием в недавнем исследовании эндоваскулярного лечения внутрипеченочных шунтов у собак было значительное снижение смертности, связанной с желудочно-кишечным кровотечением или изъязвлением, после применения пери- и послеоперационного пожизненного введения ИПП. Однако механизм желудочно-кишечного кровотечения у этих собак неясен и может быть не связан с печеночной дисфункцией или портальной гипертензией.
Имеются слабые доказательства в поддержку профилактического применения кислотосупрессивной терапии у собак и кошек с заболеваниями печени, не связанными с желудочно-кишечными кровотечениями .
Повреждение слизистой оболочки, связанное со стрессом (Stress-related mucosal damage, SRMD)
Связанное со стрессом повреждение слизистой оболочки возникает у некоторых критически больных собак и кошек, но его распространенность, тяжесть и эффективность профилактической гастропротекции неизвестны. Гастропротекторные препараты не улучшали выживаемость собак в критическом состоянии с геморрагической болезнью желудка.
Развитие SRMD наблюдается, например, у ездовых собак. Омепразол (0,85 мг/кг перорально каждые 24 часа) значительно превосходил высокие дозы фамотидина (1,7 мг/кг каждые 12 часов) в снижении SRMD в рандомизированном исследовании с участием 52 собак до и после забега на 300 миль.
Заболевание слизистой оболочки, связанное со стрессом, также было зарегистрировано у лабрадоров-ретриверов, проходивших обучение по обнаружению взрывчатых веществ.
Таким образом, в соревнованиях с высокой конкуренцией (например, в гонках на собачьих упряжках) или при работе с собаками в неблагоприятных условиях (например, военными служебными собаками) назначение ИПП может быть полезным.
Нет убедительных доказательств того, что гастропротекторная терапия полезна или показана пациентам в критическом состоянии, людям и животным, за исключением определенных факторов риска, таких как желудочно-кишечное кровотечение или одновременное введение НПВП. Профилактическое введение ИПП животным, участвующим в напряженных соревнованиях, может снизить SRMD и улучшить общую производительность .
Почечная болезнь
Гастрит и GUE могут быть осложнениями терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов. Людям с почечной недостаточностью и язвенным кровотечением часто рекомендуется подавление кислотности.
Гастродуоденальные язвы и эрозии нетипичны для собак и кошек с прогрессирующим заболеванием почек. В недавнем исследовании не наблюдалось существенных различий в концентрации гастрина в сыворотке крови и рН желудка между здоровыми кошками и кошками с ХБП, что позволяет предположить, что кошки с ХБП не нуждаются в подавлении кислотности.
Хроническое введение кислотоподавляющих средств собакам и кошкам с ХБП может иметь неблагоприятные последствия. Длительное введение кислотоподавляющих средств было связано с нарушением концентрации кальция и паратгормона в сыворотке, остеопорозом и патологическими переломами у людей из групп риска.
Приблизительно 36-80% кошек с умеренной и тяжелой ХБП имеют почечный вторичный гиперпаратиреоз, с возможными последствиями снижения минеральной плотности костей и увеличения резорбции костей. Таким образом, пагубное воздействие постоянного приема кислотосупрессоров на метаболизм кальция у собак и кошек с ХБП может привести к прогрессированию этих процессов.
Нет никаких доказательств в поддержку профилактического использования гастропротекторов у собак и кошек с почечной недостаточностью 1-3 стадии Международного общества по изучению заболеваний почек (IRIS). Необходимы дополнительные исследования для определения преимуществ подавления кислотности у животных с 4-й стадией почечной недостаточности по IRIS.
Панкреатит
Основанием для назначения препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, при панкреатите является предполагаемый повышенный риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но фактическая частота его встречаемости в настоящее время неизвестна.
Нет никаких доказательств того, что кислотоподавляющая терапия полезна или показана при лечении собак или кошек с панкреатитом, если только у животного нет сопутствующих признаков GUE.
Рефлюкс-эзофагит
Эзофагит возникает в результате аномального воздействия кислого содержимого желудка, содержащего активированный пепсин, на пищевод из-за нарушения физиологической функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Было описано расслабление НПС при использовании некоторых анестетиков на функцию НПС.
Введение эзомепразола до индукции анестезии собакам не повлияло на количество рефлюкс-событий, хотя значительно повысило рН желудка и пищевода на протяжении всей хирургической процедуры по сравнению с группой плацебо.
Другими профилактическими мерами по уменьшению рефлюкс-эзофагита у собак, перенесших операцию, является назначение цизаприда или метоклопрамида, причем цизаприд более эффективен.
Превосходство ИПП в лечении эрозивного эзофагита и снижении частоты рецидивов по сравнению с Н2-блокаторами было хорошо установлено у людей.
Недостаточно эмпирических данных по собакам и кошкам, но есть убедительные данные исследований на людях, что агенты, подавляющие кислотность, могут быть полезны для профилактики эзофагита, вторичного по отношению к ГЭРБ, особенно у животных, когда он связан с процедурой анестезии. Введение ИПП не уменьшает рефлюкс желудка, но может предотвратить повреждение за счет повышения рН желудочного сока.
Хеликобактер
ИПП почти всегда являются неотъемлемым компонентом лечения H. pylori у людей. Собаки и кошки почти всегда имеют не-H. pylori Helicobacter (NHPH), которые, по-видимому, имеют другие патофизиологические эффекты и разные ответы на лечение по сравнению с H. pylori.
Нет никаких доказательств того, что кислотоподавляющая терапия полезна или показана собакам или кошкам, проходящим лечение от NHPH.
ЖКТ кровотечение, вызванное тромбоцитопенией
В экспериментальных исследованиях агрегация тромбоцитов при язве желудка практически нормальна при рН 7,4, но постепенно снижается до полного исчезновения при рН ≤ 6,2.Повышение pH желудка может ограничивать деградацию ранее сформированных тромбоцитарных пробок и снижать протеолитическую активность пепсина в отношении существующих тромбов. Агрегация тромбоцитов и образование сгустков in vitro оптимальны при pH > 6,8.
Ингибиторы протонной помпы в сочетании с другими видами терапии оказались успешными для лечения желудочного кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.
Желудочно-кишечное кровотечение относительно часто встречается у собак с иммуноопосредованной тромбоцитопенией (ИТП).
В недавнем исследовании кислотоподавляющие средства не влияли на вероятность выживания до выписки. В исследованиях на здоровых собаках и кошках двукратное ежедневное введение кислотоподавляющих средств не приводило к достижению целевого уровня pH > 6 в течение длительного периода времени.
Недостаточно доказательств в поддержку использования стандартных доз кислотосупрессивной терапии для профилактики или лечения желудочных кровотечений, вызванных тромбоцитопенией.
Травма спинного мозга и хирургия межпозвонкового диска
Согласно опубликованным отчетам об осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у собак с заболеваниями спинного мозга и хирургическими вмешательствами на позвоночнике назначались высокие дозы кортикостероидов (например, 30 мг/кг метилпреднизолона, что эквивалентно 3,75 мг/кг дексаметазона). В этих сообщениях отмечалась высокая частота желудочно-кишечных осложнений, включая диарею, мелену, кровотечение и перфорацию. Вред от глюкокортикоидов не вызван гиперсекрецией кислоты, а, скорее всего, является результатом ослабления защитных механизмов и изменения кровотока в слизистой оболочке желудка. Никакие доказательства из клинических отчетов о собаках или из научных исследований не показывают, что гастропротекторные препараты полезны для предотвращения или уменьшения желудочно-кишечных осложнений от высоких доз кортикостероидов.
Желудочно-кишечные осложнения, связанные с заболеваниями спинного мозга и операциями на позвоночнике, чаще связаны с введением высоких доз глюкокортикоидов, чем с другими факторами. В этих случаях нет убедительных доказательств полезности гастропротекторных препаратов.