Нейропатическая боль кошек. Механизмы и мультимодальный контроль. Перевод руководства ISFM and AAFP 2024.
Neuropathic pain in cats. Mechanisms and multimodal management.
Journal of Feline Medicine and Surgery (2024) 26, 1–19
Clare Rusbridge
BVMS, PhD, DipECVN, FRCVS School of Veterinary Medicine, The University of Surrey, Guildford, Surrey, UK; and Wear Referrals Veterinary Specialist & Emergency Hospital, Bradbury, Stockton-on-Tees, UK
Corresponding author: c.rusbridge@surrey.ac.uk
Оригинальный текст статьи и перевод в формате PDF можно скачать по ссылке https://t.me/c/1739619312/1430
Ноцицепция и восприятия боли (перцепция)
(Nociception and pain perception)
Боль определяется Международной ассоциацией по изучению боли (iSAP) как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное или напоминающее таковое, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей».
‘unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage’
Боль и ноцицепция — это не одно и то же. Ноцицепция — это процесс, посредством которого сенсорная нервная система кодирует и передает болевой стимул для защиты тела от травм. Напротив, восприятие боли субъективно и зависит от биологических, психологических и социальных факторов.
Примечательно, что в недавнем изменении определения боли iSAP фраза «или описанная в терминах такого повреждения», которая ранее находилась в конце определения, была удалена, поскольку некоторые люди, а также животные не способны вербально выразить свою боль. В нем также признается, что боль выражается многими формами поведения, а не только словесным описанием.
Хроническая боль считается как клиническим признаком, так и заболеванием и, как таковая, часто называется неадаптивной болью.
Анатомия ноцицепции и восприятия боли проиллюстрирована на рисунке 1. Таблица 1 подробно описывает патофизиологию боли, уделяя особое внимание нейропатической боли, и описывает возможные цели для лекарств. Для удобства некоторые ключевые термины суммированы в выделенных полях.
Понимание нейронных путей и процессов, участвующих в ноцицепции и восприятии боли, имеет основополагающее значение для определения наиболее подходящих методов лечения.
Ноцицепция - обнаружение болевых стимулов специализированными периферическими рецепторами.
Перцепция - интерпретация этих сигналов в мозге.
Практическая значимость
Хроническая боль является существенной проблемой благополучия у кошек, а нейропатическая боль, которая возникает из-за аберрантной обработки сенсорных сигналов в нервной системе, является подкатегорией этого типа боли. Чтобы понять это состояние и то, как мультимодальная фармакотерапия играет центральную роль в облегчении дискомфорта, крайне важно углубиться в анатомию ноцицепции и восприятия боли.
Кроме того, существует сложная взаимосвязь между эмоциональным здоровьем и хронической болью у кошек, а понимание и устранение эмоциональных факторов, которые способствуют восприятию боли, и наоборот, имеет важное значение для комплексного ухода.
Клинический подход
Нейропатическая боль подозревается, если есть аномальные ощущения в области распространения боли, вместе с положительным ответом на пробное лечение препаратами, эффективными для нейропатической боли. В идеале это клиническое подозрение должно быть подкреплено подтверждением поражения в этой нейролокализации с использованием диагностических методов, таких как МРТ и нейроэлектрофизиология, или наличие в истории болезни травмы в этом месте.
Различные методы лечения, включая анальгетики, противовоспалительные и вспомогательные препараты, а также нейромодуляцию (например, TENS или иглоукалывание), могут быть использованы для решения различных аспектов болевых путей.
Таблица 1. Анатомия ноцицепции, перцепции и хронической неадаптивной боли
|
Анатомический участок |
Описание и возможные цели применения препарата |
|
Периферические ноцицепторы (Peripheral nociceptors) |
Ноцицепторы (болевые рецепторы) — это немиелинизированные нервные окончания, многочисленные в поверхностных слоях кожи, надкостнице, стенках артерий, суставных капсулах, мышцах, сухожилиях и мозговых оболочках, а также присутствующие, хотя и с меньшей плотностью, в других тканях, таких как внутренние органы. Сенсорные нейроны являются псевдоуниполярными; тело клетки находится в дорсальном корешковом ганглии, который лежит сразу за межпозвоночным отверстием (спинномозговые нервы) или медиальнее барабанных булл (тройничный нерв) |
|
Афферентные ноцицепторы (Nociceptor afferents) |
Ноцицептивную информацию передают два типа волокон: A-дельта (δ) и C-волокна. Тонко миелинизированные волокна Aδ реагируют на травмирующую механическую или вредную термическую информацию. Волокна Aδ имеют более высокую (6–30 м/с) скорость проводимости, чем C-волокна, и передают первые импульсы острой боли после травмы. Они являются афферентным плечом рефлекса отдергивания и, как таковые, важны для ограничения травмы, пока ноцицептивная информация обрабатывается передним мозгом. Этот стимул «первой боли» может быть точно локализован, поскольку ноцицепторы сгруппированы в небольших точках в пределах области. Дальнейшее повреждение активирует более широко распространенные и медленнее проводящие немиелинизированные C-волокна, что приводит к более глубокому, более диффузному ощущению (т. е. более длительной, тупой и менее точно локализованной боли) после первоначальной травмы. Эта «вторая боль» участвует в обучении избеганию и других адаптивных формах поведения для ограничения дальнейшей травмы. Ноцицепторы, связанные с волокнами C, являются полимодальными, реагирующими на термические, механические и химические стимулы. Существуют также специализированные «зудящие» (‘itch’) волокна C, которые реагируют на «зудящие» (pruritogenic) химические вещества, такие как гистамин. |
|
Ганглий дорсального корешка (Dorsal root ganglion) |
Ганглий дорсального корешка содержит клеточные тела первичных сенсорных нейронов, включая те, которые отвечают за ноцицепцию. Он передает и модулирует сенсорную информацию в спинной мозг. Изменения в экспрессии генов ганглия дорсального корешка и активация многих процессов играют решающую роль в развитии периферической нейропатической боли. Тела нейронов ганглия дорсального корешка окружены сателлитными глиальными клетками, которые также участвуют в обработке и передаче сигналов. Активация глии после повреждения периферического нерва приводит к высвобождению каскада воспалительных медиаторов (нейровоспаление), которые приводят к периферической и центральной сенсибилизации и нейропатической боли. |
|
Нейротрансмиттеры афферентных волокон и рецепторы дорсального рога спинного мозга (Afferent fibre neurotransmitters and spinal cord dorsal horn receptors) |
Все ноцицепторные афференты высвобождают быстрый возбуждающий нейротрансмиттер глутамат. Глутамат связывается с рецепторами AMPA, которые находятся на поверхности поверхностных нейронов заднего рога. Активация рецепторов AMPA приводит к притоку ионов натрия, нейрональной деполяризации и передаче болевого сигнала. При достижении определенного порога магниевый блок удаляется из ионного канала рецептора NMDA. Активация рецептора NMDA требует как связывания глутамата, так и удаления магниевого блока. Когда ионный канал NMDA открыт, ионы кальция поступают в нейрон и запускают серию внутриклеточных событий, которые приводят к прогрессивному увеличению частоты и интенсивности нейронной активности в ответ на повторяющуюся низкочастотную симуляцию. Повторная активация рецепторов NMDA и связанная с ними внутриклеточная сигнализация приводит к повышению возбудимости нейронов заднего рога, которые становятся более легко активируемыми входящими болевыми сигналами (взвинчивание, накручивание - wind-up). Некоторые волокна C также выделяют нейропептиды, такие как вещество P, пептид, связанный с геном кальцитонина, галанин и соматостатин. Вещество P — это регуляторный пептид и воспалительная молекула, вырабатываемая ноцицепторами волокон C, заканчивающимися в поверхностном заднем роге. Он связывается с рецептором NK1. |
|
Дорсальный рог спинного и продолговатого мозга (Spinal cord/ medullary dorsal horn) |
Дорсальные рога продолговатого и спинного мозга организованы в шесть пластинок. Поверхностный дорсальный рог (пластинка 1 [краевая зона] и пластинка 2 [желатинозная субстанция]) является основной целью для афферентов боли и зуда, тогда как более глубокие пластинки в основном получают легкие афференты прикосновения, проприоцепции и вибрации. Дорсальные рога имеют сложную нейросхему, и большая часть популяции нейронов представляет собой короткие интернейроны, которые являются либо ингибирующими (нейротрансмиссия ГАМК и глицина), либо возбуждающими (нейротрансмиссия глутамата). Остальные нейронные компоненты дорсального рога представляют собой аксоны глутаминовой проекции с мишенями в стволе мозга и таламусе, а также нисходящие норадренергические и серотонинергические ингибирующие проекции от голубого пятна, ростральной вентромедиальной части продолговатого мозга и ядер шва. Ключевым моментом в развитии центральной сенсибилизации и невропатической боли является взвинчивание - усиление боли из-за длительного повышения возбудимости нейронов спинного мозга после повторяющейся стимуляции волокон C. Рецепторы NMDA задних рогов (рекрутированные после потери магниевого блока), рецепторы NK1 и |
|
Центральные проекционные зоны(Central projection) |
Проекционные нейроны дорсального рога проходят через спиноцервикоталамический тракт (т.е. через латеральное шейное ядро) и спиноталамический тракт к вентрально-каудальному латеральному таламусу (наиболее контралатеральному), а затем к центрам обработки боли в мозге, что приводит к осознанному и бессознательному восприятию боли, а также эмоциям и действиям, которые они вызывают. Спиноцервикоталамический путь является доминирующим у плотоядных, тогда как перекрестный спиноталамический путь является доминирующим у приматов. Ноцицептивная информация также поднимается через спиномезэнцефалический (к среднему мозгу, включая околоводопроводное серое вещество), спиноретрикулярный (к ядрам ствола мозга), спиногипоталамический (к гипоталамусу), спинопонтоамигдаларный (spinopontoamygdalar) и другие спинномозговые пути. |
|
Таламус |
Таламус (через нейротрансмиссию ГАМК) является ключевой ретрансляционной станцией для передачи и модуляции ноцицептивной информации в кору головного мозга. Существует также двусторонняя связь с периакведуктальным серым веществом. Таламические нейропатические болевые синдромы редки, и у кошек были зарегистрированы только в связи с опухолями диэнцефальной области. |
|
Кортиколимбическая система (матрица боли) Corticolimbic system (pain matrix) |
«Болевая матрица» — это теоретическая концепция, используемая для понимания нейронных механизмов боли в норме и при заболеваниях. Анатомически болевая матрица представляет собой обширную корковую сеть, которая включает миндалевидное тело, гиппокамп, а также соматосенсорную, островковую, поясную, префронтальную, лобную и теменную области. Функционально она описывает три области обработки боли в ЦНС: < Сенсорное дискриминативное измерение — работа с локализацией и тяжестью боли (первая боль) < Аффективно-мотивационное измерение — работа с эмоциональной реакцией на боль и мотивацией прекратить ее. Определенные формы поведения используются для предотвращения продолжающейся боли или повторной травмы, основываясь на инстинктах кошки и предыдущем опыте(вторая боль). < Когнитивное измерение — модуляция и оценка боли когнитивными цепями. Если боль сохраняется с одним поведением (защитная или оборонительная реакция, nocifensive behaviour, (protective or defensive response), то поведение изменяется. В качестве альтернативы, если цель перевешивает боль, то кошка может решить терпеть боль, чтобы отдать приоритет этой потребности (например, продолжать есть, несмотря на заболевание пародонта). |
|
Нисходящий контроль боли(Descending control of pain) |
Мозг модулирует, а также получает информацию о боли и может подавлять или потенцировать импульсы. Схема, состоящая из серого вещества околоводопроводного канала в ростральном стволе мозга (множественные нейротрансмиттеры, включая глутамат, ГАМК, опиоиды [в частности, энкефалин], вещество P, нейротензин и эндоканнабиноиды), голубого пятна (норадренергическая передача), ядра шва, рострального вентромедиального продолговатого мозга и гигантоклеточного ретикулярного ядра (серотонинергическая передача), способствует работе нисходящих ингибирующих путей, синапсирующим на ингибирующих интернейронах в поверхностном дорсальном роге. Эти схемы ствола мозга получают входные данные от кортиколимбической системы и центральной реакции на стресс (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось), которые могут подавлять или усиливать и продлевать боль. Ингибирование боли важно для выживания; например, позволяя тяжело раненому животному убежать от хищника. Это также предполагаемый механизм анальгезии, вызванной плацебо. Напротив, хронический стресс или страх-тревога могут усиливать боль. Базальные ядра и мозжечок также участвуют в модуляции боли. |
|
Торможение боли интернейронами дорсального рога (Dorsal horn interneuron inhibition of pain) |
В дорсальном роге 30–40% интернейронов являются тормозными. Дисбаланс между возбуждающей и тормозной стороной нервной системы (растормаживание, disinhibition) является важным механизмом в патогенезе нейропатической боли. Тормозные интернейроны активируются нисходящими норадренергическими и серотонинергическими тормозными проекциями из ствола мозга. |
|
Афферентные нервные волокна A-бета (β) (A-beta (β) nerve fibre afferents) |
Быстропроводящие миелинизированные нервные волокна A-β передают информацию о неболезненных стимулах (давление и прикосновение) пластинкам III и IV дорсального рога. Эти механорецептивные волокна связаны с нейропатической болью посредством двух различных механизмов: < Аллодиния — когда безвредные или неболезненные стимулы становятся болезненными или вызывают дискомфорт. Предполагается, что развивается функциональное перекрестное возбуждение между волокнами A-β и C, так что активация одного набора нейронов влияет или возбуждает другой набор нейронов. < «Теория контроля ворот боли» — предложенная Мелзаком и Уоллом в 1965 году. Она предполагает, что в спинном мозге есть «ворота», которые могут либо облегчать, либо подавлять передачу болевых сигналов в мозг. Предполагается, что когда нервные волокна A-β передают сигналы, связанные с невредными стимулами, они могут подавлять передачу болевых сигналов более медленными, немиелинизированными волокнами C. Например, такие действия, как потирание или надавливание на травмированную область, могут облегчить боль. Это механизм, посредством которого массаж и TENS, как полагают, уменьшают боль, поскольку они избирательно стимулируют нервные волокна A-β |
Защитное адаптивное поведение, Nocifensive behaviour
Если боль сохраняется при одном ноцифическом поведении (защитная или оборонительная реакция), то поведение изменяется. Альтернативно, если цель перевешивает боль, то кошка может выбрать терпеть боль, чтобы отдать приоритет этой потребности (например, еда при пародонтозе).
Центральная сенсибилизация
Это явление влечет за собой значительные изменения в обработке болевых сигналов по всей центральной нервной системе, включая спинной мозг, ствол мозга и высшие мозговые центры. Повышенная чувствительность к боли может сохраняться даже после того, как первоначальная травма или воспаление разрешились.
Хроническая (неадаптивная) боль
Хроническая боль — это боль, которая сохраняется или рецидивирует и связана со значительным эмоциональным стрессом или функциональной нетрудоспособностью. У людей хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется более 3 месяцев, но было предложено адаптировать это определение, чтобы включить более короткую продолжительность для домашних животных, чтобы отразить их более короткую продолжительность жизни. Хроническая боль может быть связана с хроническим заболеванием, таким как дегенеративное заболевание суставов или рак. Описание категорий хронической боли см. во вставке «Синдромы хронической боли (с примерами) у кошек».
Независимо от этиологии, хроническая боль приводит к нейропластическим изменениям в нервной системе, что приводит к усилению болевых сигналов, изменению восприятия боли и изменениям в эмоциональной обработке. Поэтому лечение хронической боли имеет некоторое сходство с лечением невропатической боли и имеет для нее значение.
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль — это подкатегория хронической боли, которая является следствием повреждения или дисфункции нервной системы. Она характеризуется спонтанной болью, повышенной чувствительностью к прикосновениям и тем, что люди описывают как аномальные ощущения, такие как покалывание, жжение или удары током.
Существуют три основных явления, присущих развитию невропатической боли: центральная сенсибилизация, центральное растормаживание и фенотипическое изменение.
Центральная сенсибилизация
Центральная сенсибилизация — это усиление обработки болевого сигнала по мере его перемещения в мозг, что приводит к повышенной болевой чувствительности (непропорциональной боли по отношению к травме или стимулу), аллодинии и гипералгезии.
Спинной мозг и нейроны задних рогов продолговатого мозга играют решающую роль в восприятии боли посредством механизма, известного как “взвинчивание”, “накручивание” (wind-up). В этом участвует субстация P (рецепторы нейрокинина-1), а также глутамат (рецепторы NMdA). Эти изменения включают эктопическую генерацию потенциалов действия, облегчение и растормаживание синаптической передачи, потерю синаптической связи и формирование новых синаптических цепей, а также нейроиммунные взаимодействия.
Хотя невральные поражения необходимы, их самих по себе недостаточно для возникновения нейропатической боли; генетический полиморфизм, пол и возраст влияют на риск развития постоянной боли
Центральное растормаживание
Центральное растормаживание относится к дисбалансу между возбуждающей и тормозной сторонами нервной системы, снижается торможение заднего рога спинного мозга.
Фенотипические изменения
В ответ на постоянные болевые сигналы, травму или воспаление нейроны и глиальные клетки могут претерпевать фенотипические изменения. Эти изменения могут включать повышенную экспрессию рецепторов, связанных с болью, измененное высвобождение нейротрансмиттеров и повышенную синаптическую пластичность.
Механорецептивные волокна A-β в более глубоких пластинках заднего рога активируются и вырабатывают субстанцию P, так что входной сигнал от них воспринимается как боль (тактильная аллодиния).
Перекрывающиеся нейробиологические механизмы приводят к высокой коморбидности негативных аффективных расстройств с хронической болью.
Синдромы хронической боли (с примерами) у кошек
|
Хроническая скелетно-мышечная боль |
Остеоартрит Дегенеративное заболевание суставов |
|
Хроническая висцеральная боль |
Цистит ВЗК Панкреатит |
|
Хроническая периферическая нейропатическая боль |
Увечье хвоста (посттравматическое или идиопатическое) Травматическое/ятрогенное повреждение нерва Болезненные полинейропатии Болезненная радикулопатия (например, ущемление нервного корешка при пояснично-крестцовом заболевании) Синдром орофациальной боли у кошек, Feline orofacial pain syndrome (FOPS) Синдром гиперестезии у кошек, Feline hyperesthesia syndrome (FHS) (этиология не доказана) |
|
Хроническая центральная нейропатическая боль |
Повреждение спинного мозга Повреждение головного мозга (повреждение или заболевание соматосенсорной коры, связанных с ней областей мозга или связанных с ними путей в мозге) |
|
Хроническая боль, связанная с онкологией |
Остеосаркома и другие опухоли костной ткани Опухоли, вызывающие сдавление спинного мозга или нервных корешков Объемные образования в брюшной полости, вызывающие висцеральную боль Опухоли почек (расширение почечной капсулы) Плоскоклеточный рак полости рта Воспалительный рак молочной железы Постинъекционная саркома Боль вследствие лечения (хирургия, химиотерапия, радиотерапия) |
|
Хроническая послеоперационная или посттравматическая боль |
Боль в полости рта (переломы корней зубов/заболевания зубов) Хроническая посттравматическая мышечно-скелетная боль Боль после торакотомии Ампутация конечности/хвоста Хирургическое вмешательство с недостаточным контролем боли во время/после операции |
Обратите внимание, что категории могут пересекаться; например, хроническая посттравматическая боль часто имеет периферическую невропатическую природу, а опухоли спинного мозга могут иметь центральный невропатический компонент.
Общие термины, связанные с болью
|
Боль |
Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное или напоминающее то, что связано с реальным или потенциальным повреждением тканей. Боль — это восприятие, а не количественно определяемая сущность, и она субъективна. Следовательно, сложно применять некоторые из терминов боли, перечисленных ниже, к невербальным животным |
|
Ноцицептивная боль |
Боль, возникающая из-за активации ноцицепторов во время фактического или угрожающего повреждения не нервной ткани и передаваемая нормально функционирующими нервами в центральную нервную систему. Боль локализуется в области повреждения, и устранение повреждения приводит к разрешению боли. Термин используется для описания боли при нормально функционирующей нервной системе |
|
Ноципластическая боль |
Боль, возникающая из-за измененной ноцицепции, несмотря на отсутствие явных доказательств фактического или угрожающего повреждения тканей, вызывающего активацию периферических ноцицепторов, или заболевания или поражения, влияющего на соматосенсорную систему. Возможно сочетание ноцицептивной и ноципластической боли |
|
Нейропатическая боль |
Боль из-за аномальной соматосенсорной обработки в периферической или центральной нервной системе. У людей описание требует демонстрации поражения или заболевания соматосенсорной системы (например, история травмы периферического нерва). Наличие признаков (например, боль, вызванная прикосновением) само по себе не оправдывает использование термина «нейропатическая боль». Это клиническое описание, которое может сопровождать другой диагноз, а не диагноз в отдельности (например, повреждение седалищного нерва с невропатической болью) |
|
Невралгия |
Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов |
|
Аллодиния |
Боль от стимула, который обычно не вызывает боль. Механизм стимула не подразумевается (например, легкое прикосновение, давление, тепло, холод, движение), но термин подразумевает изменение качества ощущения (например, легкое прикосновение, воспринимаемое как жжение). Это отличает аллодинию от гипералгезии или гиперестезии. Аллодиния поражает определенную область, и в диагностических целях нормальная реакция человека на стимул проверяется в другом месте тела |
|
Гипералгезия |
Озночает «боль в области стимуляции». Гипералгезия описывает усиление боли от стимула, который обычно вызывает боль. Она может включать как ноцицептивную, так и нейропатическую боль |
|
Гиперпатия |
У людей гиперпатия определяется как аномально болезненная реакция на раздражитель. У животных она переводится как поведенческая реакция на раздражитель, предполагающая повышенное восприятие боли. Термин «гипералгезия» предпочтительнее в ветеринарии |
|
Гиперстезия |
Повышенная чувствительность к нормальному уровню стимуляции, которая проявляется в виде поведенческой реакции (например, напряжение животного при пальпации позвоночника во время физического обследования) |
|
Парастезия |
Спонтанное или вызванное, не неприятное, ненормальное ощущение. Часто описывается у людей как покалывание. |
|
Дизестезия |
Спонтанное или вызванное, неприятное, ненормальное ощущение, связанное с невропатической болью. Люди могут испытывать затруднения при описании дизестезии, поскольку она может быть непохожа ни на одно ощущение, которое они испытывали до развития невропатической боли. Наиболее распространенные описания — «разрушение тканей» с выраженным компонентом «жжения». У людей следует указать, являются ли ощущения спонтанными или вызванными |
|
Аналгезия |
Неспособность чувствовать боль |
|
Гипалгезия |
Сниженная поведенческая реакция на обычно болезненный стимул |
|
Гипестезия |
Снижение чувствительности к раздражению, за исключением специальных чувств (зрения, слуха, обоняния, вкуса) |
Взаимодействие между хронической болью и эмоциональным здоровьем
Кортиколимбическая система объединяет эмоции с познанием и производит поведенческий вывод, который должен быть гибким, зависящим от экологических и социальных обстоятельств.
Кортиколимбическая схема префронтальной коры, миндалевидного тела и гиппокампа связана с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью. Экологические и социальные факторы, приводящие к стрессу, страху и тревоге, влияют на принятие решений, регуляцию эмоций и память.
Кортиколимбическая система также является модулятором острой боли, медиатором хронической боли и имеет решающее значение для хронификации боли.
Из-за анатомического перекрытия в кортиколимбической схеме боли, регуляции эмоций, принятия решений и памяти, существует влияние этих функций мозга друг на друга. Следовательно, существует высокая коморбидность негативных аффективных расстройств с хронической болью, предположительно из-за схожих изменений в нейропластичности и перекрывающихся нейробиологических механизмов.
Боль — это не просто неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, а то, что требует поведенческого ответа на опасность для тканей тела. Из-за последствий для выживания боль требует внимания мозга, влияя на другие корковые процессы, а также на другие системы организма, включая иммунную систему, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, симпатическую нервную систему и репродуктивную систему. Следовательно, боль влияет на познание, и наоборот. В моделях на грызунах хроническая боль ухудшает обучение и память, прерывает внимание и влияет на принятие решений. Животные, испытывающие боль, могут быть более предрасположены к поведенческим расстройствам, связанным со стрессом, и обратное также верно — то есть хронический стресс может вызывать или ухудшать поведенческие признаки боли. Например, при синдроме орофациальной боли у кошек (FoPS) выражение признаков боли зависит от стресса и окружающей среды.
Большинство медикаментозных методов лечения направлены на периферические, спинномозговые и стволовые цели и игнорируют ключевую область восприятия боли. В медицине человека все больше признается, что успешное лечение хронической боли требует более целостного подхода, включающего когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию и методы нейромодуляции.
У кошек лечение боли также должно быть сосредоточено на решении эмоционального компромисса и увеличении доступной эмоциональной емкости, чтобы смягчить клиническое воздействие невропатической боли.
Приоритет эмоционального здоровья
Сниженная эмоциональная емкость (emotional capacity) мешает человеку справляться с невропатической болью, в то время как повышенная эмоциональная емкость может смягчить клиническое воздействие невропатической боли. Ниже приведены приоритеты для ветеринарного врача:
< Интегрируйте оценку эмоционального здоровья в диагностическую работу любого пациента с невропатической болью
< Учитывайте эмоциональную предвзятость и состояние возбуждения пациентов во время оценки
< Учитывайте социальные и экологические факторы, влияющие на эмоциональное благополучие
< Сосредоточьтесь на решении эмоционального компромисса для повышения эмоциональной емкости
Лечение боли должно быть сосредоточено на устранении эмоционального дискомфорта и повышении доступной эмоциональной емкости для смягчения клинического воздействия невропатической боли.
Подтверждение нейропатической боли
Предварительный диагноз
Как обсуждалось, нейропатическая боль характеризуется аномальной гиперчувствительностью к стимулам (гипералгезия) и болью из-за стимула, который обычно не вызывает боли (аллодиния), и может быть вызвана поражением или заболеванием, влияющим на центральную или периферическую соматосенсорную обработку.
Эти состояния трудно объективно определить у животных, и субъективно предполагается, что они присутствуют на основе поведенческих реакций на прикосновения (в том числе от ошейников и груминга) и иногда других стимулов; например, лица, осуществляющие уход, могут сообщать о реакции на ветер или сквозняки.
Нейропатическая боль может быть предположена по выраженной и постоянной гиперестезии, связанной с травмой нерва. Первый из трех описаний случаев, включенных в этот обзор, описывает кошку с повреждением седалищного нерва после ортопедической операции. Обратите внимание, что самоповреждающее поведение само по себе не подразумевает нейропатическую боль, но предполагает, что животное может испытывать ненормальные ощущения, которые провоцируют самоповреждение (как показано во всех трех случаях). Животные, демонстрирующие самоповреждение, часто имеют потерю чувствительности (гипоэстезию или анальгезию), что позволяет царапать или облизывать до точки самоповреждения, распространяющегося на ткани под дермой.
Окончательный диагноз
Подтверждение диагноза невропатической боли, то есть боли, исходящей из нервной системы, является сложной задачей и требует:
< демонстрации того, что распределение боли соответствует области аномальной чувствительности (например, сниженной или повышенной чувствительности к прикосновению);
< в идеале демонстрации того, что распределение боли соответствует основному поражению или заболеванию соматосенсорной системы. В некоторых случаях может быть известная историческая травма (например, предыдущая операция). в других случаях требуются дополнительные диагностические исследования, такие как МРТ для демонстрации поражения или нейроэлектрофизиология для подтверждения периферической невропатии.
Положительный ответ на пробное лечение препаратами, эффективными при невропатической боли, может дополнительно использоваться для подтверждения предварительного диагноза. Однако рекомендуется проявлять осторожность, поскольку многие препараты, которые полезны для лечения невропатической боли, также могут влиять на эмоциональное состояние, например, габапентиноидные препараты. Таким образом, без соблюдения вышеуказанных требований положительный ответ на эти препараты не «доказывает» диагноз невропатической боли. Однако, учитывая, что негативное эмоциональное состояние может влиять на боль, можно утверждать, что качество жизни кошки улучшается в любом случае.
Фармакологическое лечение невропатической боли
Лечение невропатической боли зависит от этиологии.
Люди, как известно, лучше всего реагируют на мультимодальную терапию. Этот мультимодальный подход необходим, поскольку отдельные агенты неэффективны. Например, если эффективное лечение определяется как 50%-ное снижение боли, среднее количество пациентов с невропатической болью, которых необходимо лечить, чтобы хотя бы один человек получил пользу, как было показано в контролируемом клиническом исследовании, составляет 7,7 для прегабалина и 7,2 для габапентина. Кроме того, важно устранить основную причину невропатической боли и, кроме того, учитывать влияние эмоционального здоровья на хроническую боль (как обсуждалось ранее). Не существует лицензированных препаратов для лечения невропатической боли у кошек, и многие из средств, упомянутых в этой статье, являются адъювантами, то есть лекарственными средствами, которые не предназначены в первую очередь для облегчения боли, но используются вместе с основными обезболивающими препаратами (например, опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами [НПВП]) для повышения их эффективности или решения конкретных аспектов боли или ее лечения.
Последствия использования нелицензированного препарата следует обсудить с клиентом. Также следует помнить, что лицензированные НПВП могут по-прежнему играть роль в лечении кошки с невропатической болью, особенно если они не оказывают седативного побочного эффекта и/или могут позволить снизить дозу препарата с седативным эффектом.
Простагландины, опосредованные циклооксигеназой (CoX-2), такие как простагландин E2 (PGE2), способствуют развитию невропатической боли.
В центральной нервной системе PGE2 модулирует болевую чувствительность, а в периферической нервной системе PGE2 сенсибилизирует ноцицептивные афферентные нейроны через E-простаноидные рецепторы.
Дополнительная информация представлена в «Руководящих принципах консенсуса iSFM и AAFP 2024 года по долгосрочному использованию НПВП у кошек».
В таблице 3 подробно описаны возможные варианты лечения (фармакологические и нефармакологические) невропатической боли у кошек и описано, где они эффективны в анатомическом пути.
Дозировки, рекомендации по мониторингу и побочные эффекты часто используемых вспомогательных анальгетиков приведены в таблице 4.
Таблица 3
Лекарственные препараты и другие методы лечения невропатической боли у кошек, классифицированные по анатомическим целевым областям
|
Лекарственное средство/метод лечения |
Механизм действия и клиническое применение |
|
Периферический афферентный нерв (ноцицепторы, афферентные волокна и ганглий задних корешков) |
|
|
Моноклональное антитело против NGF |
Хронические болевые стимулы (например, в суставах) увеличивают NGF, нейротрофин, который связывается с TKA на ноцицепторе. Комплекс NGF–TKA транслоцируется в ядро тела ганглия заднего корешка, где он индуцирует транскрипцию гена, что приводит, среди прочего, к сверхэкспрессии субстанции P и пептида, связанного с геном кальцитонина, что приводит к центральной и периферической сенсибилизации и нейрогенному воспалению. Антагонисты против NGF или TKA потенциально полезны для лечения боли, связанной с остеоартритом; например, фруневетмаб — моноклональное антитело, нацеленное на NGF. У кошек фруневетмаб лицензирован для лечения остеоартрита, но гипотетически (и на основе исследований на людях) может быть полезен при других хронических периферических невропатических болях, таких как радикулярная боль, диабетическая невропатия и, по некоторым данным, FOPS. |
|
Глюкокортикоиды |
Глюкокортикоиды блокируют транскрипцию воспалительных генов, повышают регуляцию противовоспалительных генов и оказывают возбуждающее и ингибирующее действие на различные нейронные системы. Они могут быть полезны при травматическом повреждении периферических нервов, уменьшая эктопические разряды. Глюкокортикоиды можно применять местно (например, эпидуральный метилпреднизолон при лечении радикулярной боли из-за грыжи пояснично-крестцового диска) или вводить системно |
|
НПВС |
Простагландины, такие как PGE2, способствуют развитию нейропатической боли. НПВП вряд ли будут достаточными в качестве монотерапии нейропатической боли, но селективные ингибиторы ЦОГ-2 или антагонисты рецепторов EP могут быть полезны в сочетании с другими средствами (не глюкокортикоидами). На момент написания статьи антагонисты рецепторов EP для кошек отсутствуют, но есть для собак. |
|
Местные анестетики (лидокаин) |
Топический лидокаин (пластырь с лидокаином) используется для лечения хронической периферической невропатической боли у людей, но менее практичен для животных. Однако лидокаин может играть роль в краткосрочной перспективе; например, кошки с FOPS, проходящие стоматологическое лечение, должны иметь зубные блоки, чтобы снизить вероятность того, что процедура будет способствовать центральной сенсибилизации. |
|
Топирамат |
Топирамат — противоэпилептический препарат, который может быть полезен для лечения нейропатической боли у кошек и самоповреждения. За исключением некоторых отдельных случаев, он, как правило, не полезен для лечения нейропатической боли у людей, хотя является препаратом первой линии при мигрени, и механизм этого действия был исследован на лабораторных моделях кошек. Он является нейропротекторным и противовоспалительным в некоторых моделях нейропатии, особенно диабетической нейропатии. Для лечения нейропатической боли топирамат часто классифицируется как блокатор натриевых каналов, зависящий от напряжения, что приводит к снижению эктопической активности в периферических нервах и дорсальном корешковом ганглии. Однако у него есть несколько других центральных механизмов действия, включая потенцирование нейротрансмиссии ГАМКа, ингибирование нейротрансмиссии глутамата посредством его воздействия на токи, вызванные каинатом, ингибирование активируемых напряжением кальциевых каналов и ингибирование карбоангидразы |
|
Карбамазепин, окскарбазепин |
Это наиболее распространенные препараты для лечения невралгии тройничного нерва у людей, которые успешно применялись в экспериментальных моделях нейропатической боли тройничного нерва и периферической нейропатической боли у кошек. Автор успешно применил карбамазепин у одной кошки с FOPS, когда другие методы лечения не дали результата (неопубликованные данные); эти препараты следует рассматривать только после того, как были исследованы все другие варианты. Основной механизм действия — антагонизм натриевых каналов, чувствительных к напряжению, который подавляет высокочастотную повторяющуюся активацию нейронов и высвобождение глутамата. |
|
Трансэпидермальная электрическая нервная стимуляция (TENS) |
TENS — это неинвазивный метод облегчения боли. Импульсные электрические токи прикладываются к поверхности кожи, чтобы активировать нервы под ней. В случае обычного TENS целью является стимуляция чувствительных нервов большего диаметра с низким порогом (волокна A-β) в дерматомах, связанных с болью. Эта стимуляция помогает снизить активность нейронов передачи боли второго порядка в ЦНС, тем самым подавляя сигналы боли (теория контроля ворот боли — см. Таблицу 1). TENS считается вспомогательной терапией первой линии для лечения периферической нейропатической боли у человека, и, хотя клинических исследований на кошках нет, есть много экспериментальных исследований на кошках, предполагающих эффект. Однако, учитывая, что гиперестезия связана с нейропатической болью, она может не быть практическим методом лечения у многих кошек. Тем не менее, мультимодальный подход к нейропатической боли является стандартной практикой в медицине человека, и поэтому следует рассмотреть альтернативные методы терапии, подобные этому. |
|
Акупунктура/электроакупунктура |
Электроакупунктура (частота 2–10 Гц) широко используется в мультимодальном лечении невропатической боли у людей. Механистическая основа включает множество рецепторов на разных уровнях ЦНС, включая эндогенный опиоидный путь, возбуждающие аминокислотные нейротрансмиттеры, сигнальный путь серотонина/норадреналина, путь эндоканнабиноидной системы, пуринергический сигнальный путь, глиальные клетки и сигнальный путь цитокинов. Электроакупунктура как компонент мультимодального режима лечения невропатической боли была описана у одной кошки и, вместе с мануальной акупунктурой, выполняется как часть лечения боли во многих ветеринарных практиках (рисунок 4) |
|
Нейротрансмиттеры и рецепторы заднего рога |
|
|
Габапентин, прегабалин (габапентиноиды) |
Все афференты ноцицепторов высвобождают возбуждающий нейротрансмиттер глутамат. Габапентиноиды предотвращают высвобождение глутамата посредством взаимодействия с субъединицей α2δ потенциалзависимых кальциевых каналов. Габапентиноиды также имеют супраспинальные участки действия; например, в голубом пятне, влияя на нисходящий ингибирующий контроль норадреналина путем снижения пресинаптического высвобождения ГАМК и вызывая высвобождение глутамата из астроцитов голубого пятна. Это может быть механизмом, посредством которого габапентиноиды оказывают анксиолитическое действие, хотя также происходит активация островка и миндалевидного тела. Прегабалин (и, вероятно, габапентин) ингибируют дофаминергическую функцию в гипоталамусе, увеличивая потребление пищи. Габапентиноиды также уменьшают образование новых возбуждающих синапсов ЦНС посредством воздействия на секретируемый астроцитами белок тромбоспондин. Прегабалин в пять раз сильнее габапентина, а период полувыведения у кошек предполагает, что прием препарата каждые 12 часов, а не каждые 8 часов (как у габапентина) является целесообразным. Это делает его привлекательным препаратом первой или второй линии для лечения невропатической боли у кошек.Предпочтительнее оральный путь, поскольку трансдермальная абсорбция непредсказуема. |
|
Кетамин, амантадин (антагонисты рецепторов NMDA) |
Лечение хронической нейропатической боли является сложной задачей, поскольку центральная сенсибилизация уже произошла. Поскольку это опосредовано рецептором NMDA, идеальный протокол лечения должен включать антагонист рецептора NMDA. Кетамин неконкурентно антагонизирует рецепторы NMDA и взаимодействует с несколькими рецепторными системами в ЦНС (например, опиоидными рецепторами, сигма-рецептором, рецепторами дофамина D2, мускариновыми ацетилхолиновыми рецепторами, врожденными рецепторами восстановления, катионными каналами HCN1, астроцитами). У людей кетамин можно вводить интраназально, сублингвально, подкожно, ректально, транскутанно и внутривенно. Для внутривенного пути его часто сочетают с инфузией магния, поскольку магний увеличивает связывающую способность кетамина. В периоперационном периоде кетамин, как было показано, полезен при ряде операций для уменьшения постоянной послеоперационной боли у людей. Субанестезирующие дозы не вызывают анестезию, но могут играть роль в анальгезии и ограничивать развитие и прогрессирование невропатической боли у кошек, как в виде одноразовой внутривенной инфузии в течение нескольких часов, так и в виде одноразовой или ежемесячной подкожной инъекции. Научное обоснование этого основано на метаанализе у пациентов-людей, который предположил максимальный анальгетический эффект между 48 часами и 2 неделями после инфузии. В целом, чем дольше инфузия, тем более устойчив ответ; например, у людей 100-часовая инфузия дает ответ в течение 4–8 недель, а 12–24 часа — 7–10 дней. Помимо того, что амантадин является антагонистом рецепторов NMDA, он усиливает дофаминергическую нейротрансмиссию и обладает антихолинергической активностью. Несмотря на широкое применение, было проведено только одно небольшое исследование (13 кошек) амантадина при остеоартрите у кошек, в котором владельцы сообщили об улучшении подвижности и качества жизни своих кошек. Однако активность кошек существенно снизилась, предположительно из-за седативного действия препарата. |
|
Фенобарбитал |
Фенобарбитал устраняет гипералгезию в моделях невропатической боли тройничного нерва у грызунов и кошек, а также в FOPS. Его фармакологический эффект опосредован через действие на рецептор ГАМК, в дополнение к другим механизмам, включая возбуждающий нейротрансмиттер глутамат, кальциевые каналы, натриевые каналы и зависимые от напряжения калиевые токи. |
|
Кортиколимбическая система (матрица боли) |
|
|
См. более раннее обсуждение «Взаимодействия между хронической болью и эмоциональным здоровьем». Хронический стресс или страх-тревога могут усиливать боль через лимбическую систему и центральную реакцию на стресс (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось). Первостепенное значение имеет время, потраченное на изучение среды обитания кошки и социальных взаимодействий, особенно с другими кошками. Использование анкеты является полезным средством обеспечения получения правильной информации. У кошек есть фундаментальная потребность контролировать и иметь возможность получать доступ к жизненно важным ресурсам свободно и немедленно, без конфликтов с другими кошками, людьми или другими домашними животными. |
|
|
Нисходящий контроль боли и тормозных интернейронов (вставочных нейронов) заднего рога |
|
|
Амитриптилин (трициклический антидепрессант) |
Амитриптилин оказывает множественное механистическое действие на нейропатическую боль, включая блокирование обратного захвата нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, альфа-адренергический антагонизм, антагонизм рецепторов глутамата, модуляцию потенциалзависимых ионных каналов нейронов заднего рога и ноцицепторных натриевых каналов, а также стабилизацию тучных клеток посредством антагонизма рецепторов H1. У людей местные препараты предпочтительны для лечения периферической нейропатической боли, поскольку они оказывают прямое действие на ноцицепторные натриевые каналы, а системные побочные эффекты уменьшаются. Пациент наносит препарат непосредственно на болезненную область (например, стопу). У кошек трансдермальное всасывание плохое, и, если только он не предназначен для местной (а не системной) терапии, этот путь не подходит. Пероральный амитриптилин чаще всего использовался при идиопатическом заболевании нижних мочевыводящих путей у кошек. Это экстраполировано из человеческой медицины, поскольку амитриптилин является распространенным средством лечения интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря). Дегрануляция тучных клеток в стенке мочевого пузыря, возможно, связанная с высвобождением гистамина, была предложена как фактор, способствующий воспалительному процессу, и амитриптилин может дать быстрое облегчение из-за его множественных механизмов действия, включая блокаду рецепторов гистамина H1. Амитриптилин в комбинированной фармакотерапии также был зарегистрирован при лечении FHS (feline hyperaesthesia syndrome). |
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина |
Эти препараты играют роль в лечении невропатической боли у человека и фибромиалгии, особенно ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин и дулоксетин. Флуоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, используется вне инструкции для лечения поведенческих расстройств у кошек. Однако флуоксетин считается менее полезным для лечения синдромов невропатической боли у человека, хотя было показано, что он улучшает облегчение боли, функционирование и качество жизни при фибромиалгии. По некоторым данным, флуоксетин может быть полезен при лечении FHS, особенно если есть увечье хвоста.Однако трудно понять, обусловлен ли положительный ответ его влиянием на аномальные ощущения или снижением тревожности. |
|
Трамадол |
Трамадол, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и опиоид центрального действия, иногда назначается для лечения хронической боли у кошек (остеоартрит, FHS53). У людей имеются лишь слабые доказательства в поддержку использования трамадола при нейропатической боли, и только в качестве препарата второй линии. В исследовании с участием восьми здоровых кошек трансдермальное нанесение геля с составным трамадолом не дало клинически значимых концентраций трамадола в плазме. |
|
Нейровоспаление – активация глиальных клеток (например, микроглии и астроцитов) с усилением взаимодействия между нейронами, глиальными клетками и тучными клетками. |
|
|
Каннабиноиды (масло КБД) |
Ветеринары часто задаются вопросом о ценности каннабиноидов на основе конопли (масла КБД) для лечения хронической боли. Предоставление точных рекомендаций клиентам о масле КБД затруднено из-за высокой изменчивости препаратов, абсорбции и биодоступности, а также непоследовательной фармакокинетики. Побочные эффекты, включая рвоту, гиперсаливацию, тряску головой, летаргию и повышенную активность сывороточной АЛТ, могут наблюдаться у кошек, которым давали дозировки 0,5 мг/кг каждые 12 часов и выше. Эффективность более низких дозировок не доказана. Есть один отчет о случае, в котором упоминается польза при остеоартрите у кошек. У людей, хотя есть некоторые доказательства, указывающие на пользу при хронической боли, необходимы более надежные исследования. |
|
Пальмитоилэтаноламид |
Пальмитоилэтаноламид (ПЭА) — это эндоканнабиноидоподобное соединение, встречающееся в нескольких источниках пищи, которое уменьшает нейровоспаление. Микронизированный и ультрамикронизированный пальмитоилэтаноламид имеет более высокую биодоступность и является предлагаемым нутрицевтиком для лечения хронической боли, но строгие клинические испытания еще не проводились. |
Таблица 4 . Вспомогательные анальгетики, обычно используемые при нейропатической боли у кошек
|
Препарат |
Дозировка |
Распространенные (дозозависимые) побочные эффекты |
Менее распространенные побочные эффекты |
Мониторинг/контроль |
|
Габапентин |
10-20 мг/кг, перорально, каждые 8-12 часов |
< Седация, атаксия < Габапентин имеет минимальный печеночный метаболизм и выводится почками в неизмененном виде. Уменьшите дозу (количество и частоту) у кошек с ХБП (стадия IRIS 2 или 3) < Полифагия и набор веса |
< Желудочно-кишечные признаки (гиперсаливация, рвота, диарея) < Тремор, миоклонус < Угнетение дыхания (осторожно, если нарушена дыхательная функция) |
Гематология, биохимия сыворотки (исходный уровень, затем каждые 6–12 месяцев). Доза корректируется на основе эффективности или побочных эффектов, но можно контролировать сывороточную концентрацию, используя терапевтический диапазон для человеческой эпилепсии в качестве ориентира, особенно для кошек с ХБП |
|
Прегабалин |
2-10 мг/кг, перорально, каждые 8-12 часов. При переходе с габапентина уменьшите вдвое текущую дозу габапентина в мг/кг и давайте каждые 12 часов (например, доза габапентина 50 мг каждые 8 часов становится дозой прегабалина 25 мг каждые 12 часов) |
< Седация, атаксия < Как и габапентин, прегабалин выводится почками в неизмененном виде. Для кошек с ХБП IRIS 2 или 3 стадии уменьшите дозу (количество и частоту) < Полифагия и набор веса |
< Желудочно-кишечные признаки (гиперсаливация, диарея) < Тремор, миоклонус < Угнетение дыхания (будьте осторожны, если дыхательная функция нарушена) < Поверхностный дерматит |
Гематология, биохимия сыворотки (исходный уровень, затем каждые 6–12 месяцев). Доза корректируется на основе эффективности или побочных эффектов, но можно контролировать сывороточную концентрацию, используя терапевтический диапазон для человеческой эпилепсии в качестве ориентира, особенно для кошек с ХБП |
|
Топиромат |
2.5 - 10 мг/кг, перорально, каждые 12 часов |
< Седация, атаксия< Желудочно-кишечные признаки (отсутствие аппетита, тошнота, диарея) |
< Анемия (сообщалось при использовании препарата с пролонгированным высвобождением в дозе 10 мг/кг каждые 24 часа) < Почечный канальцевый ацидоз с гипокалиемией (отчет об одном случае – доза 11,9 мг/кг каждые 8 часов) |
Гематология, биохимия сыворотки (исходный уровень, через 1 месяц после начала, а затем каждые 6–12 месяцев). Доза корректируется на основе концентраций в сыворотке с использованием терапевтического диапазона для человеческой эпилепсии в качестве ориентира |
|
Амантадин |
3-5 мг/кг, перорально, каждые 12-24 часа.Для оценки эффекта на нейропатическую боль требуется не менее 3 недель терапии. |
< Седация, атаксия < Для кошек с ХБП IRIS 2 или 3 стадии уменьшите дозу (количество и частоту) |
< Желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея) < Передозировка приводит к возбуждению, тремору и гиперсаливации |
Гематология, биохимия сыворотки (исходный уровень, затем каждые 6–12 месяцев). Доза корректируется на основе эффективности или побочных эффектов |
|
Амитриптилин |
0.5-4мг/кг, перорально, каждые 12-24 часа. Для оценки эффекта на нейропатическую боль требуется не менее 3 недель терапии. |
< Неприятный на вкус – может быть трудно вводить или может вызвать гиперсаливацию (может помочь смешивание) < Седация, атаксия |
< Изменения ЭКГ (расширенные комплексы QRS, удлиненные интервалы PR, сглаженные зубцы T) и желудочковая аритмия < Гастроинтестинальные признаки (тошнота, рвота) < Гематологические (угнетение костного мозга, тромбоцитопения, нейтропения) < Антихолинергические эффекты (запор, задержка мочи, повышенная возбудимость, судороги) < Снижение поведения по уходу за собой (нечесаная шерсть) < Снижение концентрации гормонов щитовидной железы |
Базовая ЭКГ до начала терапии. Гематология, биохимия сыворотки и функция щитовидной железы (базовая, через 1 месяц после начала, а затем каждые 6–12 месяцев). Дозировка корректируется на основе эффективности или побочных эффектов |
|
Фенобарбитал |
1-3мг/кг, перорально или внутримышечно, каждые 12-24 часа |
< Седация, атаксия < Полидипсия, полиурия, полифагия |
< Гематологические (угнетение костного мозга, анемия, тромбоцитопения, нейтропения) < Зуд лица < Псевдолимфома < Лихорадка, вызванная фенобарбиталом < Синдром гиперчувствительности, вызванный фенобарбиталом < Гепатотоксичность |
Гематология, биохимия сыворотки (исходный уровень, через 1 месяц после начала, а затем каждые 6–12 месяцев). Фенобарбитал не индуцирует ферменты печени у кошек, и их увеличение должно побудить к обследованию. Дозировка корректируется на основе сывороточных концентраций с использованием терапевтического диапазона для человеческой эпилепсии в качестве ориентира. |
|
Трамадол |
1-2 мг/кг, перорально, каждые 12-24 часа |
< Неприятный на вкус – может быть трудно вводить или может вызывать гиперсаливацию < Седация, атаксия |
< Желудочно-кишечные признаки (рвота, диарея, запор) < Эффекты ЦНС (седация, мидриаз, дисфория или эйфория) < Серотониновый синдром (изменение психического состояния, миоклонус, гиперрефлексия, потоотделение, дрожь, тремор, диарея, нарушение координации, лихорадка) < Угнетение дыхания |
Доза корректируется на основе эффективности или побочных эффектов. |
|
Карбамазепин |
5мг/кг, каждые 12 часов (раствор 100мг/5мл) |
< Седация, атаксия < Фармакокинетика и токсичность карбамазепина при терапевтическом применении у кошек не исследовались. Применение этого препарата может быть оправдано только после того, как все другие варианты не дали результата |
< Этот препарат содержит предупреждения в для людей, о возможности серьезных дерматологических и гематологических побочных эффектов (агранулоцитоз, апластическая анемия) < Другие побочные эффекты, наблюдаемые у людей, включают гипонатриемию, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея), гепатотоксичность, нефротоксичность и антихолинергические эффекты (делирий, задержка мочи, повышенное внутриглазное давление, запор) |
Гематология, биохимия сыворотки, включая натрий (исходный уровень, через 1 и 6 месяцев после начала, а затем ежегодно или при появлении любых признаков недомогания). Доза корректируется на основе концентраций в сыворотке с использованием терапевтического диапазона человеческой эпилепсии в качестве ориентира |
|
Кетамин |
0,5 мг/кг подкожно как «однократное» введение или каждые 4 недели. 24–48 ч ИПС (0,5 мг/кг внутривенная загрузочная доза, затем 0,1–0,6 мг/кг/ч) для первоначального лечения или во время обострения (можно сочетать с дексмедетомидином или опиоидом) |
< Рвота < Слюноотделение < Вокализация |
< Эффекты ЦНС (гипертермия, нистагм, тремор, миоклонус, гипертонус, судороги) < Угнетение дыхания < Острая застойная сердечная недостаточность |
Следите за побочными эффектами (в течение как минимум 30 минут) после подкожного введения. |
|
Преднизолон |
0,5–1 мг/кг перорально каждые 24 часа, затем уменьшить до минимально возможной (в идеале через день) дозы, которая контролирует признаки.Длительная терапия (>3 месяцев) не рекомендуется |
< Полидипсия, полиурия, полифагия < Увеличение веса |
< К побочным эффектам, связанным с длительным применением, относятся, в частности, ятрогенный гиперадренокортицизм и потенциальная предрасположенность к сахарному диабету. |
Гематология, биохимия сыворотки (базовый уровень) |
|
Метилпреднизолона ацетат |
1 мг/кг пояснично-крестцовая или крестцово-копчиковая эпидуральная анестезия |
< Системные признаки кортикостероидов, включая полидипсию, полиурию и полифагию |
< Интратекальная инъекция может привести к дисфункции спинного мозга или конского хвоста, арахноидиту, менингиту и нейротоксичности от таких добавок, как полиэтиленгликоль или хлорид мирипирия (miripirium chloride |
Мониторинг ЭКГ и артериального давления во время эпидуральной процедуры, проводимой под анестезией |
|
Каннабиоиды |
0,25–3 мг/кг PO q12hПоглощение улучшается в масле или с жирной пищей. Побочные эффекты могут наблюдаться у кошек, которым давали дозы 0,5 мг/кг q12h и выше. Эффективность более низких доз не доказана. |
< Седация, атаксия < Рвота и гиперсаливация (связанные с препаратом среднецепочечного триглицеридного масла) |
< Продукты с ТГК (тетрагидроканнабинол) с большей вероятностью вызывают неблагоприятные признаки со стороны ЦНС < Желудочно-кишечные признаки (гиперсаливация, диарея, рвота) < Повышение активности АЛТ в сыворотке |
Ферменты печени в сыворотке (исходный уровень, через 1 месяц после начала, а затем каждые 6–12 месяцев). У людей с печеночной недостаточностью рекомендуется снижение дозы на 50% (умеренная) до 80% (тяжелая) |
Примечание: в каждом случае начинайте с нижнего предела диапазона доз/частоты и титруйте. Обязательно полностью изучите и соблюдайте национальные/региональные правила для контролируемых или других препаратов, особенно габапентиноидов, кетамина и масла КБД
У кошек дуральный мешок простирается за пределы L6. Диагноз заболевания пояснично-крестцового диска и место окончания текального мешка должны быть подтверждены с помощью МРТ, чтобы избежать интратекальной инъекции. Правильное размещение эпидуральной иглы должно быть подтверждено методом потери сопротивления с физиологическим раствором и отсутствием крови или спинномозговой жидкости в аспирате
У кота была повышенная чувствительность к прикосновению в области примерно 2,5 см вокруг основания хвоста, особенно с правой стороны. Если снять с кота елизаветинский воротник, он сам себе нанесет травму этой области. Лекарства с габапентином не улучшили симптомы. Состояние кота постепенно улучшилось после перехода с габапентина на 5-недельный курс терапии прегабалином и прохождения двух сеансов иглоукалывания (подробно ниже). Изображения предоставлены Дитрихом Графом фон Швайницем (на фото) Первоначальный сеанс иглоукалывания включал размещение игл в определенных акупунктурных точках вдоль средней линии позвоночника, включая точки вдоль управляющего сосуда, такие как пояснично-крестцовая область, L2/L3 и шейно-грудной переход. Кроме того, иглы были введены в акупунктурную точку Инь-Тан, расположенную между надбровными усами (над глазами). Для второго лечения были снова обработаны акупунктурные точки вдоль средней линии позвоночника, охватывающие крестцово-копчиковую область, пояснично-крестцовую область и шейно-грудной переход. Кроме того, акупунктурная точка Гань-Шу (BL 18) была направлена с двух сторон вдоль границы между длиннейшей и подвздошно-реберной мышцами на уровнях T7 и T8. В ходе обоих сеансов тонкие акупунктурные иглы размером 0,2 x 13 мм вводились на глубину около 10 мм, воздействуя на межостистые пространства, мышцы в точке BL 18 и подкожную клетчатку в точке Инь-Тан
< Гуманная эвтаназия кошки может быть наилучшим вариантом, если ухаживающий не может давать ей лекарства или если лекарства не контролируют клинические признаки должным образом
Случаи
Кейс 1
Пятилетний кастрированный британский короткошерстный кот поступил с хронической болью и самоповреждением пальцев после ортопедической операции.
История
Ранее кот перенес полную замену левого тазобедренного сустава. В хирургических записях указано, что седалищный нерв был обнаружен и удален во время процедуры. Были выявлены непосредственные послеоперационные двигательные и сенсорные нарушения седалищного нерва, которые постепенно улучшились, и через 4 месяца после операции кот был описан как удовлетворительно использующий конечность. Однако у него были частые (ежедневные) эпизоды, когда он начинал трясти конечностью, убегал, а затем облизывал и жевал лапу (изображение a). Лечение амантадином, габапентином и мелоксикамом, назначенное ветеринарным ортопедом, было признано неэффективным, хотя если доза габапентина была пропущена, наблюдалось более частое или интенсивное поведение, что указывает на раздражение конечности. Впоследствии в дополнение к существующей терапии был назначен амитриптилин, но лица, ухаживающие за котом, не смогли дать ему этот препарат из-за его неприятного вкуса.
Неврологическое обследование
Кошка проявляла гиперестезию на прикосновение в области распределения седалищного нерва. Легкое прикосновение к лапе приводило к отдергиванию и энергичному сотрясению конечности. Поведенческая реакция, предполагающая боль, была вызвана при пальпации области седалищного нерва, особенно за большим вертелом и медиально от двуглавой мышцы бедра. За исключением невозможности втягивать когти на ногах, не было никаких двигательных дефицитов, а также не было гипоалгезии. Проприоцепция была нормальной.
Диагноз
Нейропатическая боль после ятрогенного повреждения седалищного нерва. Лечение Мелоксикам был прекращен, и после 24-часового периода вымывания была начата терапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг каждые 24 часа в дополнение к существующему габапентину в дозе 10 мг/кг каждые 12 часов. Через 7 дней доза преднизолона была снижена до 0,25 мг/кг каждые 24 часа.
Амантадин отменяли в течение 2 недель. В это время состояние кошки было описано как значительно улучшенное, но все еще проявлялись признаки боли и повышенной чувствительности. Был добавлен топирамат в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов, что привело к разрешению поведенческих признаков аллодинии, ненормальной чувствительности стоп и самоповреждения (изображения b и c).
Результат
После 6 недель этой комбинированной терапии лекарство постепенно отменяли в течение 2 месяцев, и кошка вернулась к нормальной активности без дальнейших признаков дискомфорта.
Кейс 2
Десятилетний кастрированный домашний короткошерстный кот поступил в клинику с жалобами на стресс и увечье хвоста.
История
Девять месяцев назад кошка первично обратилась к ветеринарному хирургу с жалобой на потерю чувствительности и подвижности в хвосте после предполагаемой «травмы от натяжения хвоста» (крестцово-копчиковый вывих). При отсутствии видимого восстановления чувствительности хвоста или двигательной функции через 6 недель хвост был ампутирован. Кошка начала травмировать культю в течение недели после операции, до того, как были сняты швы. Первоначально признаки контролировались с помощью 3-недельного парентерального введения метилпреднизолона ацетата, но примерно через 4 месяца после ампутации произошло острое ухудшение состояния кошки, характеризующееся стрессом и попытками травмировать культю. Были назначены габапентин (20 мг/кг каждые 12 часов) и трансдермальный трамадол (2 мг/кг каждые 24 часа, наносится на ухо), но без положительного эффекта. Несмотря на использование воротников, коту удалось серьезно травмировать культю, и владельцы описали его поведение как предполагающее значительный периодический стресс. Опекуны и главный ветеринар обсуждали эвтаназию, но решили не делать этого, поскольку в промежутках между стрессами кот, как считалось, был счастлив и наслаждался хорошим качеством жизни.
Неврологическое обследование
Культя хвоста была покрыта сырой грануляционной тканью (изображение а), отсутствовала чувствительность ниже уровня первого копчикового позвонка. Однако отмечалась гиперестезия чуть выше этой линии анальгезии. Помимо двигательных и сенсорных дефицитов культи хвоста, других неврологических дефицитов не было.
Диагноз
Нейропатическая боль после травмы копчикового нерва, усугубленная ампутацией хвоста. Оглядываясь назад, можно сказать, что ампутация хвоста была проведена, когда функция копчикового нерва возвращалась.
Лечение
К существующему лечению был добавлен топирамат (примерно 5 мг/кг каждые 12 часов), а также был назначен курс цефалоспорина на несколько недель из-за высокого риска восходящего менингита.
Метилпреднизолона ацетат был отменен.
При осмотре через 2 недели опекуны сообщили, что кошка, по-видимому, испытывала меньший стресс, но частота или интенсивность попыток повредить культю хвоста не изменились. Несмотря на использование елизаветинского воротника, эти попытки самоповреждения часто оказывались успешными. Неврологическое обследование показало, что произвольное движение культи хвоста и восприятие боли вернулись, и что гиперестезия теперь находилась на уровне пояснично-крестцового соединения. Топирамат был продолжен, габапентин был заменен на прегабалин (примерно 5 мг/кг каждые 12 часов), а трамадол был постепенно снижен и затем отменен в течение 2 недель. В течение следующих 4 месяцев клинические признаки улучшились, так что когда кот получал доступ к культе хвоста, он лизал ее, а не кусал. Однако были периоды анорексии, связанной с панкреатитом, и в эти периоды ухаживающие за животным с трудом давали лекарства, и признаки повторялись.
Через 1 год после первоначальной травмы культя хвоста двигалась нормально, но хвост нельзя было трогать (например, расчесывать), не вызывая дискомфорта. Все еще оставалась открытая рана, потому что, несмотря на постоянный «удобный» ошейник и присмотр, коту удавалось достать и удалить струп каждые 3–4 дня. Увеличение вечерней дозы топирамата до 10 мг/кг (утренняя доза не изменилась), при продолжении приема прегабалина в исходной дозе, привело к улучшению в той степени, что в течение следующих 4 недель ошейник можно было снять, а рана на культе хвоста зажила (изображение b).
При осмотре примерно через 12 месяцев после начала комбинированной терапии топираматом и прегабалином (через 20 месяцев после ампутации хвоста) у кошки были описаны в основном контролируемые признаки. Однако любое незначительное прикосновение к культе и области основания хвоста могло усугубить признаки; более того, бритье спутанной шерсти вызывало самоповреждение (изображение c).
Кот снова обратился чуть более чем через год (через 34 месяца после ампутации хвоста), потому что он уделял повышенное внимание культе. Его описывали как облизывающего культю хвоста, а не кусающего, но примерно раз в месяц лицам, осуществляющим уход, приходилось надевать на него удобный елизаветинский воротник, чтобы предотвратить самотравмирование.
Сахарный диабет развился в промежутке, который описывался как трудно поддающийся контролю. При неврологическом обследовании были обнаружены признаки слабости и сниженный рефлекс отдергивания тазовых конечностей, что соответствует диабетической нейропатии.
Клинические признаки улучшились, когда лечение диабета было оптимизировано. Результат Четыре года спустя после первоначальной травмы опекуны сообщили, что кошка не пыталась изуродовать культю хвоста более года, и что культю можно было трогать и расчесывать, не вызывая дискомфорта (изображение d). При попытке уменьшить дозу лекарства признаки возобновились, и поэтому лечение было продолжено в тех же дозах, в дополнение к инъекциям инсулина для лечения сахарного диабета. Признаки слабости, связанные с (предполагаемой) диабетической нейропатией, улучшились. Не было никаких дополнительных признаков, указывающих на дискомфорт от культи хвоста, до смерти кошки в возрасте 16 лет.
b. Культя хвоста наконец заживает спустя 13 месяцев после ампутации хвоста и после корректировки дозы топирамата и терапии прегабалином
c. Сбривание спутанной шерсти спровоцировало рецидив увечий через 20 месяцев после ампутации хвоста
d. Спустя четыре года после первоначальной травмы у кошки не было никаких признаков дискомфорта в области хвоста, пока не были отменены топирамат или прегабалин.
Кейс 3
5-месячная бирманская кошка с острым орофациальным дискомфортом.
История
Обследование под анестезией при первом обращении к ветеринарному врачу не выявило существенных результатов, кроме того, что прорезались постоянные клыки. Обильное распыление лидокаина на слизистую оболочку рта не помогло устранить проблему. Котенок повредил морду и язык, и в попытке предотвратить это ей забинтовали ноги.
Осмотр
При направлении поведение котенка свидетельствовало о сильном дискомфорте языка/ротовой полости. Она делала преувеличенные движения языком и постоянно терла лапой рот (изображения a–d показывают похожее поведение у старой кошки с синдромом орофациальной боли у кошек [FOPS]). Прикосновение к ее морде было терпимо, но прикосновение к слизистой оболочке рта — нет.
Биохимия сыворотки, гематология, ретровирусные титры, МРТ мозга, анализ спинномозговой жидкости и стоматологическое обследование были без особенностей.
Диагноз FOPS – связан с породой; вызван прорезыванием зубов и последующим пародонтитом, а также стрессом, связанным с посещением выставок кошек и пребыванием в питомнике.
Лечение
Клинические признаки улучшились после начала лечения фенобарбиталом (3 мг/кг внутривенно, далее по 3 мг/кг каждые 12 ч перорально). В течение нескольких дней котенок имел тенденцию царапать рот, когда был эмоционально возбужден (например, во время прикосновения), но затем признаки полностью исчезли, и через 1 месяц фенобарбитал был медленно отменен.
Кошка снова обратилась с рецидивом клинических признаков в возрасте 5 лет. Главный ветеринарный врач обнаружил язву полости рта, и признаки исчезли с помощью антибиотикотерапии, бупренорфина и мелоксикама.
В возрасте 7 лет у кошки появились более стойкие признаки, и обследование выявило обширное пародонтальное заболевание.
Ей прописали антибиотики и фенобарбитал (та же пероральная доза, что и выше) и направили к ветеринарному стоматологу.
Рентгенография зубов подтвердила одонтокластические резорбтивные поражения на премоляре и моляре. Кроме того, наблюдалась выраженная рецессия десны, горизонтальная потеря костной ткани и периапикальный абсцесс рострального корня третьего правого премоляра.
Лечение включало хирургическое удаление всех щечных зубов дистальнее клыков под местной анестезией и общим наркозом.
Фенобарбитал продолжали в течение 2 недель после операции, а затем медленно отменяли.
В течение следующих 2 лет у кошки наблюдалась тенденция к кратковременным эпизодам царапания пасти при посещении выставок кошек и во время пребывания в питомнике. В первом случае опекун давал бупренорфин и мелоксикам. В последнем случае был назначен короткий курс фенобарбитала (как указано выше).
Результат
Когда кошке было около 9 лет, эпизоды, указывающие на боль в полости рта, стали более частыми и, по словам опекуна, их лечили габапентином в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов и фенобарбиталом 2 мг/кг каждые 72 часа. Опекун увеличивал дозировку лекарств во время продолжительных эпизодов, а также давал парентеральный бупренорфин.
Впоследствии, когда кошке было 14 лет, она снова обратилась из-за все более сильной боли в полости рта, связанной с периодом анорексии, которая мешала давать лекарства. Опекуны и главный ветеринар в конечном итоге контролировали симптомы с помощью фенобарбитала в дозе примерно 8,5 мг/кг каждые 24 часа, но лекарство имело побочные эффекты в виде седации и атаксии. Осмотр выявил чувствительность и рецессию десны вокруг правого верхнего клыка, и ее снова направили к стоматологу-специалисту. После удаления клыка симптомы улучшились, и кошка продолжала ежедневно принимать фенобарбитал, прежде чем была потеряна для дальнейшего наблюдения.
Выводы
Для того, чтобы разобраться в тонкостях невропатической боли у кошек, необходимо понимание ноцицепции, восприятия боли и эмоционального здоровья в сочетании с применением персонализированных мультимодальных вмешательств. Динамичная область ветеринарного лечения боли развивается, подчеркивая настоятельную необходимость в постоянных исследованиях и совместных усилиях.
Расширяя наши знания и совершенствуя стратегии лечения, мы прокладываем путь к повышению качества жизни кошек с этим потенциально ограничивающим жизнь состоянием.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
< Нейропатическая боль возникает из-за аберрантной обработки сенсорных сигналов в нервной системе, что приводит к хроническому дискомфорту.
< Ноцицепция включает обнаружение болевых стимулов специализированными рецепторами, в то время как восприятие боли охватывает интерпретацию этих сигналов в мозге.
< У кошек с невропатической болью может быть гиперестезия (повышенная чувствительность к нормальному уровню стимуляции) или аллодиния (боль от стимула, который обычно не вызывает боли, например, легкого прикосновения).
< Диагноз невропатической боли требует демонстрации того, что распределение боли соответствует поражению в соматосенсорной системе, что подтверждается доказательствами аномальной чувствительности, результатами диагностических тестов (например, МРТ) и положительным ответом на пробное лечение препаратами, эффективными для невропатической боли.
< Сниженная эмоциональная способность препятствует способности человека справляться с невропатической болью. Необходимо учитывать социальные и экологические факторы, влияющие на эмоциональное благополучие.
< Нейропатическая боль лучше всего поддается мультимодальному подходу и фармакотерапии, включающей адъювантные анальгетики