Vasoconstriction in septic shock

Вазоконстрикция при септическом шоке

De Backer, D., Hajjar, L. & Monnet, X. Vasoconstriction in septic shock. Intensive Care Med (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07332-8

Септический шок связан с эндотелиальной дисфункцией, приводящей к расширению артерий и вен, изменениям в региональном распределении кровотока и нарушениям микроциркуляции. Жидкость и вазопрессоры являются ключевыми элементами гемодинамической поддержки. Содействие вазоконстрикции для коррекции гипотонии выходит далеко за рамки простого эффекта противодействия расширению артерий. Вазопрессоры также влияют на функцию сердца, венозную систему, региональное распределение кровотока и микрососудистую перфузию. Эти эффекты обсуждаются в этой краткой статье с упором на новейшую литературу.

Генерализованная дилатация при сепсисе

Благодаря различным механизмам сепсис снижает тонус сосудов, вызывая гипотонию и снижение тканевой перфузии. Кроме того, может быть нарушено региональное распределение кровотока. Регионарная перфузия регулируется путем модуляции регионального артериального тонуса за счет сужения одних сосудистых русел и расширения других, и этот механизм изменяется при сепсисе. Соответственно, висцеральная перфузия может быть нарушена даже при сохранении сердечного выброса.

Микрососудистая перфузия также может быть нарушена, по крайней мере частично, из-за нарушения реакции на эндогенные сосудосуживающие вещества. Расширение вен способствует гемодинамическим изменениям, перераспределяя кровь из нагруженного венозного отдела в ненагруженный, уменьшая преднагрузку сердца даже при сохраненном общем объеме крови.

Сердечно-сосудистые эффекты вазопрессоров

Реакция артериального тонуса на вазопрессоры может быть снижена при сепсисе из-за снижения плотности и чувствительности соответствующих рецепторов.

За счет венозного сужения вазопрессоры также перераспределяют кровь из ненапряженного объема в напряженный, усиливают эффект жидкостной реанимации за счет сужения венозного резервуара и помогают уменьшить объем вливаемой жидкости.

Кроме того, у норадреналина наблюдается мягкий инотропный эффект, который сильнее у адреналина, но отсутствует у вазопрессина и ангиотензина. Влияние вазопрессоров на сердечный выброс варьируется в зависимости от взаимодействия сердечной функции, реакции на преднагрузку и изменений преднагрузки, постнагрузки и частоты сердечных сокращений.

Влияние на регионарную перфузию и микроциркуляцию

Влияние вазопрессоров на регионарное кровообращение может зависеть от препарата, поскольку альфа-адренергические рецепторы, рецепторы вазопрессина-1 и ангиотензина-2 неравномерно распределены в сосудистом русле. Плотность рецепторов вазопрессина-1 выше на висцеральных сосудах, поэтому производные вазопрессина могут снижать висцеральный кровоток. Хотя выявление явной висцеральной ишемии затруднено, нарушение PCO2 слизистой оболочки желудка или цитолиз во время инфузии вазопрессина может указывать на нарушение мезентериальной перфузии. Такие события кажутся менее частыми при приеме норадреналина.

Рецепторы вазопрессина-1 и ангиотензина-2 более многочисленны на эфферентных, чем на афферентных почечных сосудах, поэтому вазопрессин и ангиотензин могут увеличивать клубочковую перфузию при септическом шоке. Соответственно, вазопрессин снижает потребность в заместительной почечной терапии в большей степени, чем норадреналин. Подобный эффект, по-видимому, наблюдается и при приеме ангиотензина, но доказательства все еще ограничены. Вазопрессоры также могут по-разному влиять на легочную сосудистую систему.

Микроциркуляторные эффекты вазопрессоров трудно предсказать. Они могут сужать резистивные сосуды и, таким образом, снижать перфузию нижних капилляров.

Венозное сужение также увеличивает среднее системное давление наполнения и, следовательно, венозное давление на выходе из капилляров. Эти комбинированные эффекты могут привести к нарушению микрососудистой перфузии. С другой стороны, вазоконстрикция может противодействовать чрезмерному расширению сосудов в некоторых капиллярах, что способствует микрососудистой дисфункции. Кроме того, восстановление перфузионного давления органов может улучшить микрососудистую перфузию. Оптимальные макрогемодинамические цели для перфузии и рекрутирования микрососудов могут варьироваться в зависимости от пациента и сосудистого русла.

При экспериментальном сепсисе коррекция тяжелой гипотензии была связана с улучшением микрососудистой перфузии. У пациентов с септическим шоком влияние коррекции тяжелой гипотензии не исследовалось. Повышение среднего артериального давления (САД) выше 65 мм рт.ст. имело вариабельные микроциркуляторные эффекты (ЭСМ). Аналогично, норадреналин гетерогенно улучшал перфузию кожи, что оценивалось по времени наполнения капилляров [9]. В целом это предполагает, что цель MAP должна быть индивидуализирована, избегая как гипотонии, так и чрезмерной вазоконстрикции, и стремясь улучшить тканевую перфузию.

Какой вазопрессор выбрать?

Помимо вышеупомянутых гемодинамических эффектов, вазопрессоры обладают многими другими эффектами (например, аритмогенными, иммунологическими, метаболическими и другими клеточными действиями), зависящими от стимулируемых вазопрессорных и невазопрессорных рецепторов.

Норадреналин — препарат первой линии.

Хотя адреналин вызывает аналогичную вазоконстрикцию, стимулируя те же альфа-адренергические рецепторы, связанная с ней бета-адренергическая стимуляция может усиливать аритмии и вызывать дисбаланс между метаболизмом и перфузией, особенно в высоких дозах. Это имеет смысл для комбинирования нескольких вазопрессоров разных классов вместо дальнейшего увеличения дозы первого препарата, когда его в разумных дозах недостаточно. Для каждого агента следует оценить соотношение польза/риск.

Вазопрессин является привлекательной альтернативой/дополнением к норэпинефрину. Помимо применения у пациентов, не реагирующих на норадреналин, вазопрессин вызывает меньше аритмий и улучшает функцию почек [6]. Однако различий в смертности не наблюдается, что позволяет предположить, что имеют место и другие нежелательные явления (ESM). Соответственно, выбор вазопрессора должен быть индивидуализирован.

Недавно в мире вновь появился ангиотензин. У пациентов со стойкой гипотензией, несмотря на норэпинефрин и/или вазопрессин, добавление ангиотензина увеличивало САД и позволяло избежать применения других вазопрессоров.

Влияние на исход следует оценивать в более крупных исследованиях.

Место остальных агентов еще предстоит определить. Метиленовый синий как вазопрессор при сепсисе был впервые описан в конце прошлого века. Совсем недавно несколько небольших одноцентровых рандомизированных исследований пролили на этот вопрос новый свет. Тем не менее, более крупные исследования должны подтвердить его безопасность, поскольку другие агенты, влияющие на путь оксида азота, показали повышенную смертность.

Не следует пренебрегать назначением гидрокортизона, поскольку он может усиливать действие вазопрессоров. Выявление пациентов, которым гидрокортизон принес пользу с точки зрения выживаемости и функции органов, остается приоритетом для будущих исследований.

Когда начинать вазопрессоры?

Введение вазопрессоров является трудным решением.

С одной стороны, раннее введение может ухудшить тканевую перфузию, если инфузионная терапия еще не завершена. С другой стороны, ранние вазопрессоры могут увеличивать преднагрузку и способствовать восстановлению перфузионного давления.

В условиях эксперимента немедленное введение норадреналина лучше сохраняло микроциркуляцию кишечника. В наблюдательном исследовании, сопоставленном с предрасположенностью, сообщалось, что раннее введение норадреналина снижает потребность в жидкости для реанимации и может быть связано с уменьшением 28-дневной смертности. Хотя аналогичные положительные эффекты раннего введения вазопрессоров ожидаются и от других вазопрессоров, они еще недостаточно оценены. Необходимо лучше определить факторы, определяющие, каким пациентам может помочь ранняя или даже немедленная терапия вазопрессорами.

Когда прекратить прием вазопрессоров?

Отказ от вазопрессоров является еще одной сложной задачей, поскольку часто возникающие эпизоды гипотонии могут неоправданно продлевать их прием. Компьютерные стратегии могут помочь добиться более быстрого прекращения приема вазопрессоров. Измерение эластичности артерий может помочь в отлучении, но его способность (и пороговое значение) предсказывать гипотонию, связанную с отлучением, варьируется в разных исследованиях. На данном этапе этот подход остается скорее концептуальным, чем практическим.

Take‑home message

Хотя восстановление MAP является первой целью вазопрессорной терапии, применение вазопрессоров также связано с благотворным воздействием на венозный резервуар и обычно на перфузию органов. Тем не менее, следует избегать чрезмерной вазоконстрикции и не следует пренебрегать другими стратегиями реанимации. Различные вазопрессорные агенты обладают разными физиологическими и невазопрессорными свойствами, которые следует учитывать при персонализации вазоконстрикторной терапии.

Сообщается о положительных, вариабельных и неблагоприятных эффектах вазоконстрикции при септическом шоке в зависимости от задействованного патофизиологического механизма. Эффект может варьироваться в зависимости от времени введения (раннее или позднее), а также типа и дозы вазопрессора. На это также могут влиять плотность и чувствительность вазопрессорных рецепторов в конкретном участке сосудистого русла, и в зависимости от состояния пациента.