Лэнг и Андронис: Контекст галлюцинаций

Исследователь может обратить внимание на свое поведение в контексте проблемы клиента, чтобы разобраться, какие последствия поддерживают проблемные паттерны (Ферстер, 1972).

Например, пациентка с навязчивыми мыслями рассказала историю о том, как она искала стоматолога, чтобы решить проблемы с зубами. История длилась более трех часов. Исследователь отметил свою вовлечённость, а также обратил внимание на социальный контекст вокруг проблемы. Оказалось, что женщина недавно развелась после двадцати пяти лет браке.

У нее развилась сильная периодонтальная боль, и она обратилась за помощью к бывшему мужу. Он приехал к ней домой и отвел к врачу, который не обнаружил каких-либо проблем с зубами или деснами. Тем не менее, проблема развилась до такой степени, что родственники, которых она не видела уже десять лет, приехали погостить к ней и пытались помочь с зубами. Для устранения боли потребовалось создать у женщины новые способы поддержания и развития отношений с близкими.

В последних двух рассмотренных случаях интравербальные операнты контролировались доступом к важным для выживания ресурсам и объясняли бредовые и галлюцинаторные паттерны. Хотя в вербальном поведении человека, который «слышал Иисуса», было замечено метафорическое содержание, исследователь посчитал необходимым посмотреть на него как на интравербал.

В случае метафоры необходимые последствия можно найти в событиях, относительно которых дискриминированы высказывания. Но аналогичное исследование в контексте интравербалов будет пустой тратой времени и сил. Различать формы вербальных оперантов сложно, в клинических условиях это задача персонала.

Если определить поведение как интравербал, подкреплямый вниманием персонала, тогда из виду уходит возможность, что вербальный эпизод может быть под контролем нескольких источников. Поведение может контролироваться двумя наборами корреляций — сиюминутными и отложенными.

Хихиканье, танцы и на вид бессмысленные действия женщины привекали внимание персонала. Но это внимание не было единственным источником контроля.

Однажды мужчину госпитализировали с предварительным диагнозом «паранойя». Он сказал, что боится, что за ним следит «Красный отряд» местной полиции, который занимается розыском подозреваемых коммунистов. Мужчина рассказал сложную историю, которая включала прослушиваемые «глухие звуки» на телефоне, секретные коды между агентами, которые общались через светофоры, рекламные щиты и прочее.

Как и в литературном анализе, обширность и детализация истории пациента помогают исследователю в поиске контролирующего контекста. Упоминания человека о преследованиях тематически не соответствовали реальной ситуации. Параноидальную тему могло вызвать потерю какого-либо контроля над своей семьей.

«Параноидальный» паттерн рассматривали как интравербал, то есть подкрепляемый получением определенного контроля над семьей. Исторически, дела его родственников все больше переплетались с его собственными с каждой эскалацией «симптомов». У мужчины была история вовлечения в другие нормальные паттерны, но у них не было такого заметного успеха, как у параноидального поведения.

Эмоциональное поведение клиента во время собеседования служит дополнительным дискриминативным стимулом для поведения исследователя. Изменения в тоне, быстроте речи, мимике и позе — лишь некоторые невокальные сигналы. Важно быть осторожными в рассмотрении эмоциональных составляющих вербального поведения, поскольку иногда эмоциональное поведение и аутоклиты указывают на существующий или исторический контекст. Как отметил Голдаймонд:

В традиции Джеймса-Ланге эмоции вызваны поведением; в классической традиции эмоции вызывают поведение; в традиции контекстуализма эмоции указывают на важные аспекты контролирующей среды…

Гашение, издержки и принуждение — контекст разговора о гневе и страхе, что согласуется с лабораторными исследованиями…

Такой анализ эмоций не ставит целью устранить нежелательные, деструктивные или вызывающие беспокойство эмоции. Их используют для анализа контролирующего их контекста.

Подводный камень такого исследования — это когда поведение, которое когда-то могло быть нежелательным в определенном контексте, впоследствии переходит под контроль нового социального контекста в институции, теряя связь с изначальными обстоятельтсвами.

Эмоциональное вербальное поведение может возникать как добавочный паттерн или в результате изменений режима подкрепления.

Обнаружить контекст, контролирующий метафорическое расширение проще, когда паттерн бреда или галлюцинаций воспроизводился недавно. Например, женщина попала в закрытое психиатрическое отделение после того, как ей сообщили о выписке из медицинского отделения больницы. Сначала она отвечала почти на каждый вопрос «Дьявол хочет пинту крови», но после часовой беседы с исследователем упоминания дьявола заменили эмоциональные описания домашней жизни.

Разговор изменился, когда исследователь признал, что дьявол часто взимает большую плату, и что «тех, кто требует много, часто не отличить от дьявола». Женщина в ответ заплакала и, взявшись за голову руками, сказала: «Это правда, верно». Затем исследователь сказал: «Вы, наверное, находитесь под большим давлением и должны удовлетворять многим требованиям. Это тяжело, и пребывание в больнице — это заслуженный отдых вдали от мужа и семьи, хотя болеть вовсе не весело». Она кивнула и сказала: «Мой муж… Я делаю все, что могу, но он хочет все больше крови». Разговор о дьяволе перешел в разговор о ее муже и семье. К дальнейшей работе подключился социальный работник по семейным проблемам.

Поведение исследователя контролировалось описаниями пациентки. Во-первых, проблемный паттерн появился, когда женщину пообещали выписать из медицинского отделения — возвращение домой было бы неизбежным. Во-вторых, дьявола изображают в виде человека. Пинту крови можно рассмотреть как пожертвование, которое забирает силы, а частые пожертвования приводят к смерти. Женщина столкнулась с многочисленными требованиями со стороны мужа, с которыми не могла совладать.

Руководство, помогающее определить, следует ли продолжать поиск контролирующего метафорическое расширение контекста, в общем виде выглядит так:

• Если совпадают жизненная ситуация пациента и контекст, который возможно контролирует его метафорическую речь, то они, скорее всего, действительно взаимосвязаны (если у клиента ухудшилось финансовое положение и его бред выглядит как сопротивление какой-то внешней угрозе, то это вполне вероятно связанные события);

• В некоторых случаях указанная выше взаимосвязь может распространяться не только на вокальное, но на эмоциональное поведение и прочие активности (см. появление страха или вины параллельно с бредовыми идеями);

• Согласованность может быть только тематической, а формальные вербальные паттерны варьироваться в зависимости от аудитории или других последующих отношений, создавая впечатление непоследовательности речи, «беспорядочных мыслей» и подобного.

Лабораторный анализ клинических процессов

Статья акцентировала функциональный анализе галлюцинаторных и бредовых паттернов поведения в рамках естественной науки. Эти паттерны сложны в полевых условиях, но становятся доступными для тщательного контекстуального анализа в экспериментальной лаборатории.

Клинические анализы в парадигме «ассоциативных» или S-R паттернов приводят к тому, что причину приписывают приватным событиям в прошлом, которые предполагают из реакций на сигналы. Когда врач игнорирует последствия поведения, оно кажется реактивным. Поведение считают точно отражающим искаженный приватный мир, поскольку реакции несовместимы с наблюдаемым миром. Это приводит к утверждениям о неврологических, биохимических или когнитивных нарушениях, которые либо искажают нормальные ощущения, либо создают приватные стимулы.

Голдаймонд и Хокинс с помощью процедур научения, которые ограничивали альтернативные реакции наблюдателя, получили систематические вербальные реакции при отсутствии последовательных визуальных стимулов, которые соответствовали результатам предыдущих экспериментов. Исследователи связали результаты с процедурами, которые они использовали для изменения искажения реакции и показали, что полученная связь соответствует формальным требованиям концептуальных моделей, которые предсказывали логарифмическую линейной зависимости между предшествующим обучением и определением стимула. В критику Ульрих Найссер писал:

Хотя мы не знаем, воспринимали ли их испытуемые какие-то слова, нельзя сразу же отвергать эту возможность только потому, что не было сказано ни одного слова. Возможно, что некоторые из испытуемых Голдаймонда и Хокинса могли видеть некоторые слова в галлюцинациях, — видели их своими собственными глазами...

Найссер упустил важный момент эксперимента. Вопрос не в том, действительно ли испытуемые «видели» отсутствующие стимулы или нет. Возможно, они видели бессмысленные слоги. Тем не менее, их такты определялись самой процедурой, и любые изменения в их активности были связаны с изменениями в экспериментах.

«Приватность» стимула не исключает его из экспериментального анализа. Стимульный контроль от приватных стимулов все еще включает историю подкрепления и текущие обстоятельства. В экспериментах по различению препаратов инъекцию проводит исследователь — именно он устанавливает дискриминацию. Эксперименты показывают, что кажущиеся «приватными» стимулы вступают в связь с контекстом также, как и наблюдаемые.

Человека с проблемными паттернами поведения направляют в больницу из-за их затратности — со стороны кажется, что эти паттерны не имеют рациональных последствий. Фобии объясняют снижением приватного страха или тревоги. Альтернативная формулировка из нелинейного анализа Израеля Голдаймонда — матрица контекста — приходит из фундаментальных экспериментальных исследований в оперантных и психофизических лабораториях.

Одна область исследований включает отношения, которые рассматривают «сопутствующими», «вспомогательными» или «запрограмированными», а также «промежуточное» поведение и репертуары множественных реакций. Их объединяет то, что целенаправленные изменения в взаимосвязях поведения и контекста приводят к изменениям в других взаимосвязях, которые исследователи не изменяют напрямую. Дюнхэм и Грантмайр показали, что изменение частоты повторения одного паттерна с помощью наказания или ограничений реакции систематически изменяло относительную частоту других паттернов — без какого-либо прямого вмешательства.

Такие отношения и их взаимосвязи включают «усиливающие переменные» или «мотивационные операций» в терминах Майкла. События из одной матрицы последствий влияют на эффективность другой матрицы или ее элементов.

Роль индивидуальной истории в функциональном анализе

Когда поведение возникает будто «из ниоткуда» — без видимого триггера или очевидной истории — то на место строгого анализа приходит разговор о внутренних механизмах: говорят про регрессии, проявляющуюся патологию, симптоматику, нарушения мышления и прочее. Ими объясняют связь поведения в настоящем и историей взаимодействия поведения организма со средой — онтогенетической или филогенетической.

Стоддард и Сидман создавали дискриминацию круга и эллипса макаками. В один момент объекты стали неразличимы, что сделало неэффективными ранее успешные паттерны. Тем не менее поведение испытуемых не было случайным.

Эпштейн в эксперименте с голубями показал, что во время угасания паттерна, паттерны, которые были устранены ранее, начинают вновь воспроизводиться. Этот «принцип восстановления» предполагает источник систематических изменений поведения, зависящий от режима подкрепления.

Предложенный подход — рассматривать галлюцинации и бред как следствие сложившейся матрицы последствий — предполагает экспериментальный анализ сидмановских «нормальных источников патологического поведения». Контроль экспериментатора над такими паттернами в лаборатории позволяет тщательно изучить, как они поддерживаются в клинических условиях.

Научный анализ поведения важен и первостепенен для любой технологии, которая направлена на вмешательство в клинические проблемы. Джон Бродес Уотсон (1924) следующим образом формулировал цели науки о поведении и ее последствия:

Я призываю к простоте и прочности в материалах науки о поведении. С помощью контекстуализации можно анализировать не только сложное поведение, паттерны и конфликты больных клиентов, но и основы реальных биологических изменений, которые приведут к инфекциям и поражениям — не вводя сязь разума и тела и оставаясь в рамках естественной науки. Как бихевиористы, даже в «психических заболеваниях» мы имеем дело с тем же материалом и теми же законами, с которыми имеют дело неврологи и физиологи.

Текст: Вероника Пачина и Тимур Курицын
Оформление: Вероника Пачина
Оригинал: Layng, T. J., & Andronis, P. T. (1984). Toward a functional analysis of delusional speech and hallucinatory behavior. The Behavior Analyst, 7(2), 139-156.