Говард Рахлин: Боль как физиология и ощущение

Изменяемость боли

Изменяемость под воздействием «психологических» факторов — универсальный аспект боли. Бичер наблюдал (1956) за реакцией солдат в Анцио на ранения во время Второй мировой войны. У солдат не было сильной боли, большинство не просили доступных препаратов. Бичер сравнил поведение солдат с поведением пациентов в гражданских больницах с теми же ранами — они испытывали сильную боль и многие принимали препараты.

Болезненность стимула меняется плацебо, гипнозом, иглоукалыванием и социокультурными факторами. Эти факторы иногда настолько сильны, что болевой стимул становится нерелевантным. Как писал Мерский в 1968 году: «Можно с уверенностью сказать, что психологические факторы часто вызывают, усиливают боль или ослабляют даже при тяжелой травме». Гипноз лечит сильную боль, иногда даже лучше хирургии, и работает в долгосрочной перспективе.

«Психологические» факторы изменяют, а не устраняют боль. Солдаты Бичера не сообщали об исчезновении боли. Большинство солдат чувствуют боль, а спортсмены с травмами часто утверждают, что продолжают играть, несмотря на боль, но не без боли.

В таких случаях люди говорят, что боль есть, но она их не беспокоит. Хилгарды сообщали о «спрятанном наблюдателе» внутри испытуемых под гипнозом как обезболивающим. По словам одной испытуемой «загипнотизированная часть меня не чувствовала боли, спрятанная часть ощущала примерно такую же боль, как под холодной водой (ее рука была погружена в ледяную воду) без гипноза. Скрытая боль при обезболивании беспокоила ее меньше, чем явная боль в нормальном состоянии».

Два компонента боли:

1. сенсорная боль, которая возникает в ответ на стимул и угасает в его отсутствие;
2. «психологическая» боль, которая изменяется под воздействием контекстуальных событий, вроде войны или спорта.

Некоторые методы, такие как гипноз, способны изменить «психологическую» боль (аверсивность), но не затрагивают саму боль (ощущение). Еще неясно, влияют ли препараты, как морфин, на один компонент боли или на оба.

Разговоры о влиянии на боль препаратов, биологической обратной связи, иглоукалывания и других методов лечения часто следуют схеме «боль сильная, но не аверсивная». Лоуренс, Гордон Лидди, буддийские монахи и другие люди, которые учатся переносить боль, разделяют боль на остающееся ощущение и на исчезающее аверсивное событие. Терк, Мейхенбаум и Дженест цитируют Фрейда, который описал рак челюсти как «маленький островок боли, плавающий в море безразличия».

«Психологический» взято в кавычки, поскольку оно не подразумевает распространенного противопоставления с «физиологическим» или «поведенческим». Современные физиологическая, когнитивная и поведенческая теории боли объясняют оба компонента боли по-своему.

«Психологическое» не противостоит «реальному». «Психологическая» (аверсивная) боль не менее реальна и может быть важнее в лечении боли, чем «сенсорная». Именно неприятность боли, а не ощущение создает инвалидность. Метод лечения, с которым миллионы страдающих хронической болью взглянут на свою боль как на остров в море безразличия, будет большим шагом в лечении боли. Но его трудно разработать если «психологическую» боль рассматривают как ложную.

Психофизика боли

Разделение аверсивной и сенсорной боли отражается в разговоре. Для оценки боли часто используют опросники боли Макгилла и Турского, Джамнера и Фридмана . Они показали, что за словами «жжение», «скрежет», «стреляющая» и «пульсирующая» следуют еще два набора слов. Первый содержит четырнадцать слов об интенсивности боли как ощущения от «едва заметной» к «мягкой», «неприятной», «сильной», до «тяжелой», «мучительной» и дальше по возрастанию. Турский и соавторы обнаружили, что люди закономерно присваивают этим словам временные отрезки и числа. Так возникла шкала интенсивности боли, от 8 единиц для едва заметной боли до 227 единиц для мучительной боли.

Вторая шкала боли, шкала реакции Турского и соавторов, содержит градиент от «терпимо» до «неприятно», «тягостно», «ужасно», «невыносимо» и дальше к «мучительно». Им присваивают число в шкале реакции по той же схеме, что в шкале интенсивности — от 23 единиц для терпимой боли и до 153 единиц для мучительной. Как в любой шкале, единицы измерения в шкалах интенсивности и реакции произвольны. Паттерны в этих шкалах появляются при анализе относительных, а не абсолютных значений.

Показатели шкалы интенсивности, по-видимому, остаются постоянными среди англичан, а показатели реакции варьируются. Бланшар, Андрасик, Арена и Тедерс обнаружили, что числа в шкале интенсивности у людей с мигренью совпадали с теми, у кого ее не было, но они в шкале реакции отличались присвоением пропорционально больших чисел для самой сильной боли.

Элмор обнаружил, что биологическая обратная связь при лечении боли изменяет показатели реакции пациентов — пропорционально уменьшает числа, присвоенные самой сильной боли, но оставляет показатели интенсивности постоянными. Турский обнаружил тот же результат при сочетании поведенческих и когнитивных методов для лечения хронических болевых синдромов. Оказалось, что морфин так же изменяет показатели реакции, оставляя показатели интенсивности постоянными. Анестетики изменяют показатели на обоих шкалах.

Разделение шкал интенсивности и реакции соответствует двум компонентам боли. Шкала интенсивности измеряет сенсорный компонент боли, а шкала реакции измеряет «психологический» компонент боли. Принимая валидность такой классификации, целью клинического лечения становится варьировать реактивный компонент боли в условиях, где компонент интенсивности неизменен. Если компонент интенсивности измеряет болевой стимул «островок боли», то цель — варьировать реактивное «море безразличия».

Каждая из трех теорий боли — физиологическая, когнитивная и поведенческая, — предлагает свой взгляд на природу реактивного компонента.

Физиологическая теория и лечение

Боль — это непростое ощущение. Аристотель относил боль не к пяти основным чувствам, а к душевной страсти, которая возникает из ощущения. Согласно Аристотелю, если паттерн ощущений не гармонирует с психикой человека, то возникает боль и желание избежать источника ощущения. Аристотель подчеркивал отталкивающую «психологическую» составляющую боли. В начале XX века открыли различные виды сенсорных рецепторов в коже — боль стали воспринимать простым ощущение. Боль как ощущение, которое возникает в результате стимуляции свободных нервных окончаний. Мельзак и Уолл писали о проблеме такой позиции:

наименование рецептора болевым... — психологическое предположение: рецептор напрямую связан с мозговым центром, где ощущается боль, поэтому стимуляция рецептора вызывает ощущение боли. Физиология показывает силу теории специфичности [боль как специфичное ощущение]; ее психологический компонент является недостатком.

Мельзак и Уолл предложили альтернативную воротную теорию, согласно которой боль — это восприятие, а не ощущение. Определенное ощущение боли существует, но его редко ощущают в чистом виде — оно меняется разными источниками боли. Воротная теория и другие физиологические теории боли описывают гипотетические механизмы, которыми происходит это изменение.

Воротная теория утверждает, что кожные волокна взаимодействуют на ранней стадии нервной системы, в «воротных клетках» спинного мозга, которые регулируют передачу боли как в мотивационную, так и в сенсорную системы. Сами воротные клетки находятся под влиянием центральных процессов. Сейчас физиологические детали теории считают неверными (Келли, 1981) но она важна тем, что «рассматривает исторический исследовательский акцент на боли как на исключительно афферентном сенсорном опыте». Келли добавляет:

Боль нарушает текущее поведение, требует немедленного внимания и служит первичным отрицательным подкреплением. Она подавляет поведение, когда коррелирует с ним и поддерживает широкий репертуар избегания. Акцентировать внимание только на сенсорных особенностях боли при изучении ее нейронных основ и игнорировать ее уникальные эмоциональные и мотивационные свойства — делать лишь часть работы.

Теория Мельзака и Уолла говорит о взаимодействии больших и малых нейронов на относительной периферии и предполагает на этом уровне механизм ингибиции через прикосновение. Стимуляция волокон большого диаметра может закрыть ворота. Теория воротного контроля предоставила физиологическую поддержку иглоукалыванию как клиническому методу и породила методы лечения с прекращением боли электрической стимуляцей болевых точек. Но тот же результат при иглоукалывании безболезненных мест, и когда пациент забывает подключить аппарат, показывает что обезболивание также происходит на более центральном уровне.

Поздняя физиологическая теория изучает воздействие опиатов. На нейронах в мозге есть опиатные рецепторы. Химическая стимуляция среднего мозга морфином приводит к обезболиванию. Некоторые вещества с фармакологическими свойствами, которые напоминают морфин, вырабатываются в нервной системе и вызывают обезболивание. Например, эндорфины гораздо сильнее морфина. Исследователи надеялись, что введение эндорфинов будет облегчать боль без создаваемых морфином проблем. Но по словам Келли:

К сожалению, хроническое введение бета-эндорфина приводит к постепенному ослаблению эффекта обезболивания, а также вызывает синдром отмены, сопоставимый с морфиновой зависимостью.

Эффект плацебо может работать через эндорфины, вырабатываемые центральной нервной системой. Иронично, что препараты мимикрируют эффект плацебо. Однако, есть данные, что люди так же вырабатывают толерантность и зависимость к плацебо.

Вайзенберг прокомментировал хирургические вмешательства:

Вне зависимости от техники, процент неудач велик... Для длительного обезболивания операцию следует проводить на большей площади. Но вместе с разрезом увеличивается вероятность ослабления других фукнций — контроля мочевого пузыря и силы при ходьбе... Лоботомия или лейкотомия снижают аверсивность боли. То есть больной чувствует боль, но она его не беспокоит. Но главная проблема такой операци этом, что человек может стать эмоциональным овощем.

Резюмируя, физиологическая теория и основанное на ней лечение должны обратиться к «психологическому», или, в физиологических терминах, «центральному» влиянию на боль. «Психологическая» боль возникает без какой-либо заметной стимуляции. Физиология обещает, что когда контекстуальные факторы, контролирующие «психологическую боль», будут открыты, их можно будет обходить прямым и выборочным обезболиванием без привыкания и побочных эффектов.

Когнитивная теория и лечение

Когнитивной можно считать любую теорию, которая нефизиологична и говорит о функциональных элементах внутри организма — посредниках между контекстом и поведением. Согласно этому определению, концептуальная модель боли Мелзака и Уолла — когнитивная теория. Некоторые ее аспекты сводятся к физиологии, и потенциально, она целиком может стать физиологической. Это типично для когнитивных теорий, хотя в этом нет строгой необходимости.

Более сложную когнитивную теорию боли предложил философ Дэниел Деннетт. В его модели ворота Мельзека-Уолла — это внутренний элемент, который взаимодействует с другими элементами: логическим мышлением, верой, желанием, ретикулярной формацией, перцептивным анализом и прочим.

Комментарий Рахлина: Деннетт показывал, что упорный менталист никогда не примет идею, что машина может чувствовать боль. Он усложняет компьютер, чтобы обосновать менталистские аргументы. Однако менталист остается неудовлетворенным, и, по мнению Деннетта, так будет всегда. С позиции бихевиориста, Деннетт меняет компьютер не в том направлении. Бихевиористу нужна преемственность человеческой функции боли у машин. Чтобы поведение машины сообщало о поломке, с которой наблюдателю нужно что-то сделать. Для бихевиориста повозка со скрипящим колесом — это пример испытывающей боли машины, а не навороченный компьютер Деннетта. Согласно бихевиористу, нельзя сказать что компьютеру больно — в зависимости от его возможности симулировать боль — пока он не вызывает социальные реакции, которые вызывает боль, и в конечном итоге не подкрепляет их.

К сожалению, за исключением физиологических исследований и лечения, основанных на физиологических аспектах теории Мельзака и Уолла, эти когнитивные теории боли не были проверены экспериментами, и на их основе не было разработано лечения.

Исследования и лечение пробовали на простых когнитивных моделях. Одна модель предполагала, что «психологическая» боль обусловлена воображением — одни образы ее ослабляют, а другие усиливают. Испытуемым говорили: «Представьте, что пораженная область онемела от новокаина», «Представьте себя телевизионным персонажем из Человека на шесть миллионов долларов или из Бионической женщины, которые не чувствуют боли».

Согласно этой теории, образы могут напрямую воздействовать на боль, как в технике Бионической женщины, или опосредованно через механизм внимания — когда пациенту говорят представить себе приятный день на пляже или посещение вечеринки. Основанная на образах терапия боли не была успешной. Турк и соавторы после тщательного анализа существующих лабораторных исследований пришли к выводу:

Данные ... не показывают эффективность какой-либо когнитивной копинговой стратегии по отношению к собственным уже существующим стратегиям испытуемых. Недостаточно доказательств, чтобы предпочесть одну стратегию другим.

Согласно Турку и соавторам, результаты клинических исследований с использованием воображения принесли хороший результат, по сравнению с результатами лабораторных исследований. Но проблема с клиническими исследованиями заключается в том, что в клинике методы лечения, которые основаны на физиологических и поведенческих теориях, часто используют в сочетании с когнитивными методами. Поэтому, когда боль утихает, неясно, какие методы лечения были эффективными.

Даже при неэффективном лечении, связь образов и боли имеет место быть. Возможно, образы уменьшают боль, но просто определенные техники воображения не работают. Распространенная техника — обучить испытуемых релаксации, а затем предложить представить образ. Но нет доказательств, что именно образы дают эффект, а не релаксация.

В исследованиях Турка и соавторов есть несколько доказательств, что когнитивные процессы влияют на переносимость боли. Испытуемые погружали руки в ледяную воду:

Испытуемые разделились на две группы по уровню переносимости боли. Те, кто находился в группе с высокой переносимостью, чувствовали, что могут использовать образные стратегии для воздействия на боль, и были готовы продолжать в контексте боли. У тех, кто находился в группе с низкой переносимостью, было меньше уверенности в пользе — они также меньше ощущали способность влиять на ситуацию, разве что вынуть руки из воды.

Другое известное когнитивное лечение боли — когнитивная реструктуризация. Она направлена не на образы, а на убеждения человека. Убеждения считаются посредниками между болевым стимулом и реакцией. Турк и соавторы определили большую часть не терпящих боль людей как «катастрофизаторов». По результатам исследования, в котором пациенты в стоматологии описывали свои чувства, он говорит:

Катастрофизация принимала различные формы, в том числе негативные мысли о своей компетентности, тревогу и неприятные образы. Один пациент сказал: «Мне не нравится это. Ненавижу делать уколы. Я думаю: о, нет, ну вот опять. Снова видеть, как огромная игла приближается, а с мыслью о последующем, начинаешь сходить с ума. Я просто не могу».

Одна из испытуемых, которая могла терпеть боль при погружении руки в ледяную воду, так описала свои мысли:

«Это происходит не со мной. Я в другом месте. Это не моя рука, это просто рука в воде. Я могу продолжать до самого конца»... Каждый раз, когда я хотела отступить, я думала: «В этом нет ничего страшного, поскольку это не моя рука. Это всего лишь рука в воде».

Этот рассказ, как и описания людей под гипнозом, описывает разделение человека и боли. В таких экспериментах испытуемые описывали боль словами, которые находятся на высокой шкале интенсивности, но на низкой по шкале реакции. Например, сильная (132), но терпимая (23).

Когнитивная теория говорит, что образы и убеждения можно менять непосредственно. Сейчас нет точных когнитивных методов внушения, кроме инструкций клиенту, чтобы он что-то представил или во что-нибудь поверил. Однако нет доказательств, что инструкции помогают в этом. Когнитивным теориям нужны техники управления когнициями — больше внимания вводу и выводу. На сегодня между когнитивной теорией боли и когнитивной терапией боли — огромная пропасть.

Положение когнитивной теории в отношение боли — образы и убеждения опосредуют болевые стимулы и аверсивность боли. Связь переносимости боли с определенными образами и убеждениями считается доказательством этого тезиса. Но пока невозможно сказать, опосредуют ли образы и убеждения контекст и переносимость боли. Или вытекают ли они из или вызывают переносимость боли. Или же они — результат других событий, благодаря которым переносят боль.

Текст и оформление: Вероника Пачина.
Оригинал: Rachlin, H. (1985). Pain and behavior. Behavioral and brain sciences, 8(1), 43-53.

Подписывайтесь на паблик, чтобы не пропустить вторую часть статьи — обзор поведенческой теории боли :)