Говард Рахлин: Боль как поведение

Поведенческая теория боли

Современная поведенческая модель боли, как и когнитивные модели на основе образов и убеждений, возникла из клинической практики. Уилберт Фордайс разработал (1976) поведенческое лечение хронической боли, которое, согласно анализу результатов исследований Турк et al. (1983), также успешно, как и любое другое лечение.

В попытке объяснить и обосновать лечение, Фордайс представляет единственную существующую бихевиоральную теорию боли. Он отождествляет «сенсорную» боль с респондентным поведением и «психологическую» боль с оперантным поведением. Здесь необходимо понять:

• в чем отличие поведенческой теории от физиологической и когнитивной,
• разницу оперантного и респондентого обсуловливания,
• отношение между оперантами и респондентами — классами активности.

Активность целого организма

Бихевиоризм отличается от когнитивной и физиологической теории тем, что в теории и практике он рассматривает только наблюдаемое поведение целого организма. Любая активность организма — активность целого организма, а не его части. Например, нажатие рычага — активность всей крысы, а не ее лапы, нервной системы или какого-либо функционального внутреннего механизма. В противном случае поведенческая теория неотличима от физиологической или когнитивной. Но «целый организм» можно переопределить, как нечто иное, чем органы под кожей. Искусственная рука может быть частью человека, а больной зуб — отделенным стимулом. Останутся ли после переопределения поведенческие законы работающими — это эмпирический вопрос.

Бихевиоризм обычно критикуют за то, что объяснение наблюдаемой активности упускает психические процессы. В философских дискуссиях «боль» используют как аргумент против бихевиоризма. Таким образом, объяснительная сила теории Фордайса и ее клиническая полезность важны для психологии.

Скиннер (1935) определил рефлекс в поведенческих, а не физиологических терминах, как отношение между контекстуальными и поведенческими событиями. Например, интенсивность или частота стимула связана определенными наборами функций с интенсивностью или частотой реакции. Каждый набор контекстуальных и поведенческих событий — единый рефлекс, независимо от анатомических связей. Реакцию, которая является частью рефлекса, можно контролировать стимулом. Павловское обусловливание (1927) описывает изменение этих рефлексов.

Оперантное обусловливание

Скиннер (1938), в отличие от Павлова, не считал все поведение состоящим из таких рефлексов. Он различал респондентные и оперантные рефлексы. Респондент определяется в терминах контекстуальных событий в прошлом, а оперант определяется в терминах контекстуальных событий в будущем. Определение респондентов и оперантов было неанатомическим и поведенческим — они в общем рассматривались как поведение целого организма.

Для Скиннера (1938) временная близость была важным элементом процесса обусловливания и определения классов активности. Современный бихевиоризм (Баум, 1973; Катания, 1971; Гиббон, Берриман и Томпсон, 1974; Геррнштейн, 1970; Майер, Селигман и Соломон, 1969; Рахлин, 1976; 1978; Рескрола 1967; Стэддон 1973; 1980) переосмыслил временную близость — теперь это не необходимая часть определения классов активности, хотя она все еще играет роль в процессах обусловливая. Постскиннеровский бихевиоризм определяет респонденты или операнты в терминах корреляции, а не сопряженности, контекста и поведения. Бихевиоральная теория на сегодня более молярна, чем теория Скиннера. В молярной теории фундаментальные процессы могут происходить только на растянутых временных промежутках.

Коррелирующие события могут происходить на растянутых временных промежутках. События раннего детства могут коррелировать или составлять часть того же паттерна активности, что и события взрослой жизни. Бесспорно, в нервной системе есть механизмы, которые опосредуют временные разрывы между событиями. Их можно описать физиологически или когнитивно, но молярный бихевиоризм занимается только корреляциями. Эти корреляции составляют основу законов поведения.

Объяснение психологической жизни превращается в поиск корреляций контекста и активности — исследование глубже внутрь заменяется исследованиям дальше в прошлое. Различие между человеком с самоконтролем и человеком без самоконтроля рассматривается поведенческой теорией не с точки зрения функционирования внутренних физиологических или когнитивных механизмов, а с точки зрения временной отдалённости событий, контролирующих активность. Разница между человеком с избыточным весом, который ест бутерброд между приемами пищи, и человеком с избыточным весом, испытывающим аналогичное искушение, но который отказывается от этого бутерброда, — это разница между человеком, чье поведение контролируется историей отбора сиюминутным подкреплением, и чье поведение контролируется историей отбора отложенным подкреплением.

Комментарий Рахлина: молярный бихевиоризм отождествляет ментальные процессы с событиями в прошлом и настоящем, а не в будущем, но операнты определяются их последствиями — в этом нет противоречия. Молярный бихевиоризм — это теория о наблюдателе за поведением. Операнты — это активности наблюдаемого организма. Наблюдатель может следить за серией действий, уходящих в прошлое, и за последствиями этих действий, которые чуть ближе к настоящему. Оперантное поведение — функция прошлых действий и их последствий.

Эволюция респондентов в операнты

Фордайс (1978) считает, что оперантная боль эволюционирует из респондентной. Сначала боль коррелирует с предшествующим стимулом — например, раной. Пока эта корреляция актуальна, боль — это респондентное поведение. Затем, согласно Фордайсу, «если хроническая боль попадает в контекст, который подкрепляет ее, то эволюционирует оперантная боль».

Эта теория эволюции боли распространяется на боль в целом. Сначала плач младенца полностью контролируется специфическими событиями, — здесь теория специфичности боли справедлива. Но у плача почти всегда есть сиюминутные последствия в виде внимания и заботы родителей. Есть серьезные данные (Эцель и Гевирц, 1967), как подкрепление контролирует частоту и характер криков ребенка.

Согласно Тейтельбауму (1977) активность высших уровней мозга, которые участвуют в развитии и в восстановлении после повреждения мозга, сопровождают развитие оперантного поведения из респондентного. Даже самый прототипный оперант — клевок диска голубем — содержит респондентные компоненты: оно зависит от предшествующих событий и частично от последствий. Это справедливо как для топографии клевков, так и для паттернов клевков на растянутом временем промежутке (Шварц и Гамзу, 1977).

Лечение оперантной боли

По словам Фордайса, у взрослых боль имеет респондентный и оперантный компоненты. Хроническая боль без физиологической причины — это оперантная боль, утратившая свои респондентные компоненты. Лечение хронической боли в клинике Фордайса:

1. обнаружить сиюминутные и отложенные подкрепления боли,
2. устранить эти подкрепления или создать их корреляцию с другими активностями,
3. ввести подкрепление активности, несовместимой с болью.

Когда нет очевидного стимула, боль называют «психологической» и предполагают наличие внутреннего стимула. Физиологические и когнитивные определения «психологической» боли — это теории о том, какому виду внутреннего события соответствует боль. Предположение Фордайса с точки зрения бихевиоральной теории заключается в том, что «психологическая» боль — это оперантная активность, то есть она подкреплялась в прошлом.

Причины «психологической» боли не так уж сложно обнаружить не внутри организма, а снаружи:

• Боль открывает доступ к обезболивающим препаратам, наркотикам. Фордайс устраняет эту корреляцию — назначает препарат по строгому временному графику и постепенно снижает его интенсивность.
• Боль помогает избегать физической активности, поэтому вводят программу упражнений.
• Семья и друзья подкрепляют боль. В контексте их внимания и заботы боль может даже эволюционировать — становиться сильнее. Вмешательство Фордайса разрушает возникающий в семье порочный круг подкреплений.

• Фордайс выясняет, является ли зависимость больного от членов семьи подкреплением для их поведения. Окружающие, в определенном смысле, могут предпочитать, чтобы человек оставался больным и не выздоравливал.
• Боль, за исключением крайних случаев, — это способ избежать социальных контактов и обязательств. Также с помощью боли можно избежать разных искушений, например сексуальных.

Лечение Фордайса (1976) иногда постепенно отменяет подкрепление, как и отменяет препараты. Но чаще оно связывает подкрепление с другими, несовместимыми с болью активностями.

В силу индивидуальной истории одни и те же события могут не подкреплять поведение разных клиентов — требуется функциональный анализ, поиск последствий боли. В случае каждого клиента боль продолжалась в отсутствие триггеров. Фордайс не приступал к лечению оперантной боли, пока не удостоверялся, что респондентной боли нет.

Актуальная бихевиористская практика говорит, что подкрепления не должны иметь временной близости — корреляция может быть растянутой во времени. Клиенты редко осознают эти взаимосвязи, а вмешательство Фордайса обращает на них внимание.

Как показывают Турк et al. (1983), такая процедура работает, но возникает вопрос о ее осмысленности. Ведь клиент с хронической болью — это инвалид, который теперь стабильно работает и поддерживает социальную жизнь, несмотря на боль. В ответ можно представить стабильную работу и поддержание социальной жизни как критерии аверсивности психологической боли, на которую и нацелена работа Фордайса.

Резюме

Клиническое наблюдение «сенсорного» и «психологического» компонентов боли фиксируется шкалами интенсивности и реакции психофизики боли. Физиологическая, когнитивная и поведенческая теории объясняют эту дихотомию.

Физиологические и когнитивные теории считают оба компонента боли работой внутренних механизмов, где сенсорная боль — процесс низкого или периферического уровня, а «психологическая» боль — процесс высокого или центрального уровня. Физиологические и когнитивные теории предполагают различные виды внутреннего взаимодействия между двумя уровнями боли.

Поведенческая теория рассматривает сенсорную и «психологическую» боль как наблюдаемое поведение, где сенсорная боль — респондент, а «психологическая» боль — оперант.

Текст и оформление: Вероника Пачина.
Оригинал: Rachlin, H. (1985). Pain and behavior. Behavioral and brain sciences, 8(1), 43-53.