Невидимое тело: как медицина (недо)изучила женский организм

Почему о женском теле известно меньше, чем о мужском?

Многие столетия учёные искали, находили, а затем снова теряли клитор. В 1990-х годах во многих медицинских учебниках он либо отсутствовал вовсе, либо присутствовал в виде картинки, которая указывала, что головка клитора и есть весь клитор и что это, по сути, эквивалент головки пениса. Только в 1998 году исследовательница и уролог Хелен О'Коннел провела всестороннее анатомическое исследование клитора и обнаружила, что, оказывается, он в 10 раз больше, чем думали раньше. При этом уже в 1973 году учёные создали первый протез полового члена, который позволял мужчинам справиться с эректильной дисфункцией. Почему между хирургической операцией по внедрению импланта в половой член и описанием клитора — главного органа, отвечающего за сексуальное удовольствие у женщин, — разница в 25 лет?

Дело в том, что на протяжении тысячелетий врачей, а потом и учёных женская физиология интересовала только с точки зрения способности — и обязанности — женщин производить потомство. Особенности анатомии и физиологии человека в целом медицина изучала на примере мужского организма. Корни репродуктивного предубеждения уходят в глубь тысячелетий. В IV веке до нашей эры философ Аристотель, основоположник множества наук, в том числе биологии, писал, что женское тело совершенно противоположно мужскому. Например, женские гениталии он описывал как «завёрнутые внутрь». С медицинской точки зрения тело женщины в Древней Греции считалось неполноценным, дефектным, но при этом обладающим органом наивысшей биологической и социальной ценности — маткой. Обладание этим органом определяло предназначение женщин: рожать (и воспитывать) детей.

При этом вслед за Аристотелем многие древнегреческие философы считали, что главная роль в производстве потомства принадлежит мужчине. Он в одиночку придаёт плоду «форму», определяющую физический облик и личность, тогда как женщина обеспечивает только среду и питание. Аристотель, кстати, предполагал, что биологическое можно экстраполировать на социальное. Мужчина в этой картине мира был активным и доминирующим. Женщина — пассивной и покорной.

Сугубо функциональный взгляд на женское тело надолго закрепился в медицине. Биологическая принадлежность к женскому полу строго определяла, что значит быть женщиной. А заболевания были неизменно связаны с «секретами» и «странностями» репродуктивных органов. Так, например, истерия считалась исключительно женским заболеванием, которое характеризовалось галлюцинациями, нервозностью и «частичным параличом мысли». Врачи считали, что всё дело в блуждающей по телу матке и «лечили» женщин разной степени жестокости методами до тех пор, пока в XVII веке анатом Томас Уиллис не высказал идею, что симптомы возникают не в гениталиях, а в мозге. Это означало, что истерия может развиваться не только у женщин, но и у мужчин. Впрочем, это грандиозное открытие ещё долго распространялось по миру: вплоть до конца XIX века в некоторых странах продолжали считать, что принадлежность к женскому полу — единственный фактор развития заболевания. Кстати, в 1980 году термин «истерический невроз» исключили из классификатора психических заболеваний.

В течение длительного времени западные врачи в целом придерживались концепции древнегреческих философов, считая главной и единственной задачей женщин деторождение, а, соответственно, основной причиной заболеваний — отложенную беременность. Так, например, эндометриоз — состояние, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, разрастается в других местах, — медицинские учебники ещё в 1990-х годах описывали как «болезнь карьеристки». Считалось, что она поражает женщин старшего возраста, которые отказались от брака и детей во имя профессиональных успехов. Сегодня исследователи говорят об эндометриозе совсем другое — подробнее расскажем в отдельном посте.

В XX веке врачи, учёные и активисты стали отстаивать права и свободы женского тела: от нормализации менструации и сексуального удовольствия до легализации контрацепции и защиты репродуктивной автономии. И сегодня медицина значительно продвинулась в изучении женского организма. Однако длительная традиция отождествлять человека вообще с мужчиной (разумеется, белым) даёт о себе знать. Так, например, до сих пор большинство клинических исследований проводится на мужчинах, поэтому у женщин возникает больше побочных эффектов при приёме лекарств.

В этой серии постов мы подробно расскажем о некоторых особенностях женского здоровья: что науке о них известно, а что пока нет.

Менструальный цикл и ПМС — кажется, об этом мы знаем всё. Или нет?

В 2023 году соцсети взорвала новость, что эффективность женских средств гигиены впервые испытали с использованием настоящей крови, а не физиологического раствора. Оказалось, что многие из этих товаров (прокладки, тампоны, диски) вмещают гораздо больше или меньше жидкости, чем заявляют производители. И это оказалось важно, поскольку количество менструальной крови помогает понять, всё ли в порядке или стоит обратиться к врачу, например, из-за риска большой потери крови.

Хорошая новость в том, что сегодня благодаря усилиям учёных мы знаем главное о менструальном цикле — что он регулируется гормонами. Понимание это пришло относительно недавно: взаимосвязь между гипоталамусом, гипофизом и яичниками окончательно прояснилась лишь к середине XX века. Это открытие явилось настоящим прорывом, благодаря которому стали возможны и другие — например, изобретение гормональных контрацептивов, появление гормональной терапии для лечения состояний, связанных с менструальным циклом, экстракорпоральное оплодотворение.

При всём при этом изучение особенностей женского организма — новое для медицины направление, поэтому мы до сих пор многого не знаем о менструальном цикле. Например, только в последнее десятилетие появились исследования о связи менструации и психического здоровья.

Так, в 2023 году головной мозг женщин исследовали с помощью МРТ, и выяснилось, что подъём и спад уровня половых гормонов во время менструального цикла кардинально меняет области мозга, которые управляют эмоциями, памятью, поведением и эффективностью передачи информации. Это важное открытие, учитывая, что большинство женщин за 30–40 лет переживают почти 450 менструальных циклов. Пока учёные не знают, как именно эти изменения влияют на организм, но уже высказывают предположения, например, о связи между ранней менопаузой и повышенным риском ускоренного старения мозга и деменции в более позднем возрасте. Это исследование — пример одного из немногих в области нейронаук, которое изучает влияние колебания гормонов на женский мозг.

Кроме того, мы до сих пор не до конца понимаем, почему возникает предменструальный синдром, — есть лишь гипотезы, что, вероятно, всё дело в гормонах. А ведь порой предменструальные симптомы бывают настолько болезненными, что у женщин не остаётся сил заниматься даже рутинными делами. Это состояние называется ПМДР — предменструальное дисфорическое расстройство. Помимо прочего, оно характеризуется сильной тревогой, раздражительностью, нередко вызывает депрессивное состояние. Иногда симптомы проявляются за две недели, а не за «пару дней», как принято считать. Некоторые женщины даже сообщают о суицидальных мыслях, интенсивность которых коррелирует с приближением менструации.

Проблема в том, что это состояние отнюдь не всегда диагностируют, поэтому женщины не получают лечения. По данным опроса 2022 года, более трети пациенток с ПМДР заявили, что врачи общей практики ничего не знали о предменструальных расстройствах, в 40% случаях об этих симптомах не знали психиатры. Это притом, что ПМДР описано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5).

Кроме того, для психофармакологии остаётся открытым вопрос: если менструальный цикл и гормоны взаимосвязаны и это влияет на состояние женщины, должна ли доза назначаемых препаратов зависеть от фазы цикла? Гормональные колебания менструального процесса изменяют биохимию мозга, но дозировка лекарств не учитывает такие изменения. И это лишь капля в океане того, что нам предстоит узнать о менструальном цикле.

Может ли беременность излечить «болезнь карьеристки»?

Хроническая тазовая боль, боль при сексе, обильные и болезненные менструации, а в дополнение нередко депрессия, усталость, тревожность, тошнота, бесплодие — всё это симптомы заболевания, от которого страдают около 190 миллионов женщин репродуктивного возраста во всём мире. При этом у врачей нет точного понимания, почему это заболевание возникает, и нет лекарства, способного от него избавить. Те препараты, что есть, равно как и хирургическое вмешательство, помогают лишь контролировать симптомы. Но и для этого вначале необходимо поставить диагноз. Проблема в том, что в среднем у врачей уходит 6–7,5 лет на поиск истинной причины, вызывающей эту болезнь. Речь об эндометриозе.

Хотя эндометриоз считается современным заболеванием, есть гипотеза, основанная на описаниях врачей, лечивших женщин с хронической тазовой болью, что он мог существовать уже 2500 лет назад. Сегодня медицине известно, что эндометриоз — это хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, разрастается в других местах тела (например, в тазе и брюшной полости). Однако долгое время из-за неясной этиологии и непоследовательности в диагностике и лечении эндометриоз был пропущенным заболеванием.

Одна из причин, по которой этот недуг так долго не могут распознать, заключается в том, что женщины сталкиваются с делегитимацией своих жалоб до, во время и после диагностики. Врачи склонны игнорировать как сами симптомы, так и связанные с ними опасения. Так, в ходе исследования, проведённого в 2020 году, 75,2% пациенток сообщили, что им поставили другой диагноз (95,1%) и/или приписали проблемы с психическим здоровьем (49,5%). Другая причина позднего начала лечения в том, что у эндометриоза множество симптомов, которые бывает нелегко отличить от других состояний — например, аппендицита и синдрома разражённого кишечника.

Неудивительно, что в итоге вокруг этого заболевания возникло множество мифов. Самой популярной и живучей оказалась идея, что эндометриозу подвержены женщины, которые откладывают рождение детей ради карьеры. Примечательно, что проявления этого заболевания порой настолько сильны и неприятны, что не позволяют нормально заниматься даже повседневными делами, не говоря уже о полноценной работе и продвижении по карьерной лестнице!

Но вот, пусть и с опозданием, диагноз поставлен. Что дальше? Как вылечить эндометриоз или хотя бы облегчить его симптомы? Долгие годы главным способом побороть «болезнь карьеристки» считалась беременность. Некоторые врачи до сих пор дают такие рекомендации, хотя исследования не подтверждают их состоятельность. Да, в отдельных случаях проявления эндометриоза при беременности действительно исчезали, но лишь на время. Так, исследование показало, что у 84% женщин болезнь возвращается с умеренными или сильными болевыми симптомами через два года после родов. Более того, совет забеременеть может не просто оказаться бесполезным, но и навредить: он негативно влияет на психическое здоровье пациенток, принимаемые ими решения и подрывает доверие к системе здравоохранения.

Впрочем, эндометриоз — далеко не единственное малоизученное женское заболевание. Фибромиома, синдром поликистозных яичников — примеры других состояний, болезненные симптомы которых систематически (и исторически) игнорируются.

Как женщин исключили из клинических испытаний и при чём здесь токсикоз

В 1977 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) — официальный орган США, отвечающий за защиту общественного здоровья, — рекомендовало исключить женщин детородного возраста из ранних стадий клинических исследований. Рекомендации были широкими и распространялись даже на женщин, чьи мужья сделали вазэктомию. Исключение из клинических исследований лишало возможности понять, как действуют препараты именно на женский организм (с учётом гормональных изменений, связанных с менструальным циклом), какие побочные эффекты могут возникнуть и какие дозировки требуются. Это повышало риск неблагоприятных последствий приёма лекарств и снижало результативность лечения.

Что же заставило FDA пойти на такой шаг? Трагедия предыдущего десятилетия, когда препарат под названием талидомид, который принимали от утренней тошноты тысячи будущих мам в Европе и Австралии, оказался причиной серьёзных врождённых дефектов, а иногда и смерти детей. В Соединённых Штатах, кстати, этот препарат не был ни протестирован, ни одобрен, тем не менее FDA решило подстраховаться и исключить любой риск.

Такое решение вызвало протесты: многие считали, что человек должен сам решать, рисковать ему, принимая участие в исследованиях, или нет. Активисты требовали вернуть женщин хотя бы в клинические испытания препаратов против ВИЧ. После долгих дебатов Национальный институт здоровья США разработал в 1986 году политику, которая вновь позволила включать женщин в исследования. Спустя 16 лет конгресс США принял закон, сделавший эту меру обязательной. При чём здесь вообще Соединённые Штаты? Эта страна — лидер фарминдустрии. Именно там находится большинство ключевых исследовательских институтов и фармацевтических компаний.

Сегодня ситуация во многом выровнялась, хотя, конечно, ещё есть к чему стремиться. Так, по данным исследования 2022 года, в клинических испытаниях лекарств от болезней, которым больше всего подвержены женщины (рак, сердечно-сосудистые заболевания, психические расстройства), мужчин было 60%, а женщин — 40%. По-прежнему в исследования редко включают беременных, и это одна из причин, почему информации о лекарствах и вмешательствах во время беременности не так много.

Так, например, до 2023 года была неизвестна точная причина токсикоза при беременности. Считалось, что дело, скорее всего, в повышении уровня гормонов. Но если не знать причину проблемы, сложно или даже невозможно создать лекарство — собственно, поэтому препарата от токсикоза так до сих пор и нет. При этом с тошнотой и рвотой сталкиваются примерно 70% беременных. Эти симптомы могут быть настолько сильны, что женщины не могут нормально ни есть, ни пить. Сильная тошнота и рвота могут сопровождаться потерей веса и нарушением электролитного баланса, что несёт значительные риски для долгосрочного здоровья как матери, так и ребёнка.

Учёные из Великобритании, США и Шри-Ланки провели масштабное исследование и значительно продвинулись в понимании причин, вызывающих тошноту у беременных. Виновником оказался гормон, вырабатываемый плодом: белок GDF15. Выяснилось, что степень плохого самочувствия женщины зависит от сочетания двух факторов: собственно количества гормона, вырабатываемого плодом, и предрасположенности к воздействию этого гормона до беременности. Исследователи полагают, что это открытие поможет наконец найти эффективное средство против токсикоза.

Гиперактивный мальчик-хулиган, или Почему девочки с СДВГ недополучают помощь

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — одно из широко распространённых расстройств, начинающихся в детстве. Для него характерны невнимательность, чрезмерно высокая двигательная активность, импульсивность. Детям с СДВГ сложнее учиться из-за проблем с концентрацией и планированием. Они чаще забывают о заданиях, теряют вещи, им труднее контролировать свои эмоции, что может приводить к вспышкам гнева или сильному разочарованию, — всё это негативно сказывается на качестве взаимодействия с окружающими. Однако с этим состоянием сталкиваются не только дети: оно может проявляться во взрослом возрасте и сильно влиять на качество жизни, особенно если не начать коррекцию в детстве. При этом у мальчиков и мужчин синдром дефицита внимания диагностируют чаще, чем у девочек и женщин. Но значит ли это, что они меньше подвержены СДВГ?

Исследования СДВГ, как правило, указывают на отсутствие существенных различий в том, как проявляется это расстройство у мужчин и женщин. Иными словами, количество и тяжесть симптомов одинаковые, трудности в учёбе похожие, эффективность лечения тоже не зависит от пола. При этом есть факторы, усугубляющие переживания женщин, — например, бремя ограничений, которые накладывают гендерные роли. Женщины склонны маскировать симптомы СДВГ из-за социальных ожиданий и, как правило, проявляют гораздо меньшую уверенность в себе. И хотя ежедневные проявления расстройства у мужчин и женщин схожи, долгосрочные последствия СДВГ разные. Так, женщинам сложнее справляться с симптомами, связанными с восприятием времени, социальным функционированием и расстройствами настроения, прежде всего депрессией. У мужчин чаще наблюдаются нарушения памяти и сложности с учёбой.

Подавляющее большинство исследований СДВГ проводилось среди мальчиков и мужчин, что привело к формированию стереотипного образа гиперактивного непослушного сорванца. В случае девочек синдром дефицита внимания часто игнорировали из-за того, что, как правило, они успешны в учёбе, и диагностировали только при наличии признаков тревоги или депрессии. Но за последние два десятилетия появились новые работы, показавшие, что СДВГ не является доминантно мужским расстройством: женщины подвержены ему ничуть не меньше, а проявления в некоторых случаях бывают даже сильнее.

Симптомы СДВГ у девочек и женщин до сих пор нередко принимают за эмоциональные срывы, связанные с проблемами в учёбе или межличностных отношениях. Дело здесь, скорее всего, в гендерной предвзятости. Когда в ходе экспериментов учителям показывали картинки, нарисованные детьми с СДВГ, меняя женские имена на мужские, мальчикам чаще предлагали дополнительную поддержку и рекомендовали обратиться к специалисту.

Между тем женщины с СДВГ по сравнению со своими нейротипичными сверстниками и сверстницами чаще страдают от тревожности и депрессии, злоупотребления наркотиками и расстройств пищевого поведения. Они в пять раз чаще подвергаются насилию со стороны интимного партнёра, в семь раз чаще совершают попытки суицида и имеют более высокие показатели незапланированной или ранней беременности. Исследование датских учёных показало, что риск преждевременной смерти у женщин с СДВГ более чем в два раза выше, чем у мужчин с тем же расстройством, — возможно, потому, что женщинам реже ставят правильный диагноз и оказывают медицинскую помощь.

Текст проверили психотерапевт и психиатр Евгений Пашнин, врач и ординатор кафедры общей врачебной практики Язан Альмама.