Особенности имплантации подкожных венозных порт-систем с использованием УЗ-разметки и УЗ-навигации
Противоопухолевая терапия у онкологических больных может продолжаться многие годы. При внутривенном введении противоопухолевых препаратов основные сложности могут возникать из-за их раздражающего и кожно-нарывного действия, и проявляются экстравазацией и флебитом. Эти осложнения сопровождаются выраженным болевым синдромом, нарушают запланированную схему противоопухолевой терапии, вызывают тревогу у пациента и создают дополнительную нагрузку на медицинский персонал (1). Оптимальным решением проблемы многолетней инфузионной терапии онкологических больных является имплантация порт-системы в верхнюю полую вену, что исключает описанные выше проблемы за счет высоких линейных и объемных скоростных показателей гемодинамики.
Также система длительного доступа не должна оказывать существенного влияния на качество жизни больного, поэтому катетер должен плавно входить в венозный сосуд (без острых углов и петель), что предотвращает перегибы и сильное натяжение катетера при движении в шейно-плечевом поясе, вызывая ухудшение проходимости катетера, выраженный дискомфорт и даже боль при движениях пациента. Схематическое изображение устройств длительного центрального венозного доступа представлено на рис. 1.
а – имплантируемый венозный порт с катетером, проведенным через подключичную вену;
б – имплантируемый венозный порт с катетером, проведенным через яремную вену.
В настоящее время от установки катетера через подключичную вену отказываются в связи с высокой вероятностью тяжелых осложнений. Наиболее частое из них – ущемление катетера между ключицей и первым ребром с возникновением pinch off синдрома (с нарушениями проходимости, повреждением или отрывом катетера с миграцией фрагмента в полость сердца). Использование ультразвуковых методов контроля при пункции подключичной вены также ограничено (2).
Пункция яремной вены под контролем УЗ-навигации обеспечивает уверенную визуализацию сосудисто-нервного пучка, позволяет непрерывно наблюдать за процессом, но требует дополнительных ресурсов – время работы ассистента и расходные материалы (стерильный чехол, стерильный гель). Визуализация яремной вены не вызывает каких-либо проблем. Но на многих приборах среднего уровня визуализировать пункционную иглу затруднительно, и при продвижении иглы приходится ориентироваться на тракцию окружающих тканей. Опытные хирурги нередко используют ультразвуковую предоперационную оценку и разметку проекции яремной вены на коже.
При этом способе есть ряд преимуществ: выполняется предварительная оценка сосудов, метод не занимает много времени, не требуется стерильная технология, пункция выполняется обеими руками хирурга, у маленьких детей улучшается степень свободы манипуляций пункционной иглой. Поэтому применение ультразвуковой разметки пользуется значительной популярностью при установке систем венозного доступа через яремную вену. Учитывая, что основной сосудисто-нервный пучок шеи состоит из внутренней яремной вены, общей сонной артерии, глубоких лимфатических шейных узлов и блуждающего нерва, иногда приходится сталкиваться с осложнениями в виде непреднамеренной пункции сонной артерии с развитием массивной гематомы и невозможностью установки катетера в выбранной зоне.
Проанализируем причины этих осложнений на клиническом примере:
Пациент женщина, 48 лет. Госпитализирована в онкологический стационар для проведения курса по схеме FOLFOX противоопухолевого лечения с диагнозом «Рак антрального отдела желудка pT3N1Mo IIВ ст.». Перед началом химиотерапии показана имплантация порт-системы с установкой катетера подключичным доступом справа. Выполнение пункции яремной вены справа выполнено под ультразвуковым контролем. Исследования выполнены на ультразвуковом аппарате экспертного класса Mindray Resona 7 с записью кинопетли.
Рис. 3. Фрагменты ультразвуковых сканов при пункции внутренней яремной вены.
В результате хорошей визуализации вены и иглы пункция выполнена успешно, после чего была выполнена имплантация подкожной венозной порт-системы.
Обсуждение
Использование УЗ-аппарата позволяет на предоперационном этапе проводить оценку сосудов шеи и при наличии опыта выполнять успешную пункцию после предварительной УЗ визуализации и разметки. Выполнение пункции с УЗ навигацией позволяет выполнить процедуру с наибольшей точностью и осуществлять контроль в режиме реального времени для исключения таких осложнений как непреднамеренная пункция сонной артерии.
- Буйденок Ю. В. Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 156–162.
- Kim T. J.., Park J. Y., Lee H.J., Cheon J. Y. Guidelines for the management of extravasation J Educ Eval Health Prof. 2020;17:21. doi: 10.3352/jeehp.2020.17.21. Epub 2020 Jul 16.
- NSH Network Guidelines for the Management of Extravasation of a Systemic Anti-Cancer Therapy Including Cytotoxic Agents (2017, England)
- Pinch-off syndrome Jin-Beom Cho 1, Il-Young Park, Ki-Young Sung, Jong-Min Baek, Jun-Hyun Lee, Do-Sang Lee. Affiliations expand. PMID: 24020024. PMCID: PMC3764366. DOI: 10.4174/jkss.2013.85.3.139
Автор: Буйденок Ю.В., анестезиолог, онколог, интервенционный радиолог, старший научный сотрудник и ученый секретарь лаборатории интервенционной радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина