Применение высокопоточной оксигенотерапии для ранней экстубации пациента в послеоперационном периоде
Описание
Пациентка Л. 56 лет поступила в хирургическое отделение для проведения плановой лапароскопической резекции нисходящей ободочной кишки по поводу злокачественного новообразования.
Сопутствующая патология: Сахарный диабет 2 типа. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II ст., 2 ст., риск ССО 4. Морбидное ожирение (ИМТ 41,2 кг/м2). Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
При предоперационном осмотре анестезиолога:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 167 см. Вес 115 кг. Пальпаторно пульс ритмичный 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 135/85 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное эффективное атмосферным воздухом. В положении сидя ЧДД 18/мин, SpO2 96%. Визуализация ротоглотки по шкале Mallampati III. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез самостоятельный, темп диуреза адекватный (со слов пациентки). Планируется проведение лапароскопической резекции нисходящей ободочной кишки. Риск ASA III. Тип анестезии: сочетанная (эпидуральная + общая комбинированная).
При поступлении в операционную обращает на себя внимание, что в горизонтальном положении у пациентки отмечаются признаки дыхательной недостаточности: тахипноэ до 25 в минуту, снижение SpO2 до 88%. В этой связи пункция и катетеризация эпидурального пространства производится в положении сидя и сопровождается некоторыми техническими трудностями, обусловленными избыточной массой тела пациентки. Эпидуральный катетер установлен на уровне Th12-L1.
Для проведения индукции общей комбинированной анестезии выбрано положение пациентки на операционном столе с приподнятым изголовьем, а также начата высокопоточная кислородотерапия через носовые канюли наркозно-дыхательным аппаратом Mindray A9 с параметрами: поток 30 л/мин, FiO2 40%, на этом фоне ЧДД 18 в минуту, SpO2 99%. При угнетении самостоятельного дыхания на фоне действия внутривенных анестетиков был осуществлен переход на масочную вентиляцию. Индукция осуществлялась препаратами Фентанил 0.1 мг, Пропофол 150 мг, Эсмерон 50 мг. Для поддержания анестезии использовались препараты Наропин, Фентанил, Эсмерон, Севофлюран.
Исходно интраоперационная ИВЛ осуществлялась аппаратом Mindray A9 в режиме V-A/С с параметрами: FiO2 40%, TV 450 мл, PEEP 8 см Н2О, ЧДД 14 в минуту; на этом фоне Ppeak 32 см Н2О, SpO2 98%, EtCO2 42-43 мм рт.ст. Однако, после наложения карбоксиперитонеума и укладки пациентки в положение Тренделенбурга было отмечено появление респираторных нарушений в виде нарастания гиперкапнии до 60 мм рт.ст., а также повышении Ppeak до 48 см Н2О. В этой связи было принято решение о переходе на режим вентиляции PRVC (Pressure Regulated Volume Control) с параметрами: FiO2 40%, TV 420 мл, PEEP 12 см Н2О, ЧДД 18 в минуту; на этом фоне Ppeak 38 см Н2О, SpO2 97%, EtCO2 45-50 мм рт.ст. Также по согласованию с хирургами было установлено, что уровень давления в брюшной полости не должен превышать 14 мм рт.ст. С учетом принятых мер состояние пациентки удалось стабилизировать, респираторные нарушения не прогрессировали. По завершении лапароскопического этапа оперативного вмешательство был произведен маневр рекрутмента легких с параметрами: ПДКВ 50 см Н2О, время удержания 30 сек.
Длительность оперативного вмешательства составила 5 часов 15 минут с учетом технических трудностей, с которыми столкнулись хирурги в ходе операции. За время анестезиологического пособия было введено: Фентанил 0.3 мг, Наропин 150 мг, Эсмерон 130 мг, МАК Севофлюрана составил 2.2 об.%. Спустя 10 минут от завершения оперативного вмешательства пациентка восстановила ясное сознание и адекватный мышечный тонус (декураризация не проводилась), однако, с учетом респираторных нарушений, которые отмечались у больной ранее, было принято решение об экстубации пациентки с последующим применением высокопоточной кислородотерапии, а также подъемом головного конца стола на 30-45°. После санации трахеобронхиального дерева была выполнена экстубация и начата высокопоточная кислородотерапия наркозно-дыхательным аппаратом Mindray A9 с параметрами: поток 40 л/мин, FiO2 40%, на этом фоне ЧДД 20 в минуту, SpO2 97%. После 5 минут наблюдения пациентка в стабильном состоянии была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была продолжена высокопоточная кислородотерапия аппаратом ИВЛ Mindray SV800 с прежними параметрами. В процессе наблюдения в ОРИТ явления дыхательной недостаточности регрессировали. Спустя сутки наблюдения в ОРИТ пациентка была переведена в стабильном состоянии на хирургическое отделение.
Обсуждение
В современном мире проблема ожирения стоит довольно остро: согласно последнему отчету ВОЗ по европейскому региону, избыточной массой тела обладают около 60% взрослого населения, в Российской Федерации – около 57%. Среди взрослого населения России ожирением страдает 23%, особенно женщины. Морбидное ожирение у пациентов зачастую сопровождается наличием дыхательных нарушений. Большинство научных работ в качестве наиболее вероятных причин этого называют увеличение массы и снижение податливости стенок грудной клетки одновременно со снижением эластичность легочной ткани. Зачастую это может приводить к развитию феномена раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и образованию аутоПДКВ. Кроме того, при избыточном отложении жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы, и ее экскурсия становится ограничена.
Таким образом, у пациентов с морбидным ожирением могут наблюдаться смешанные респираторные нарушения как рестриктивные, так и обструктивные. В связи с необходимостью преодоления ригидности грудной клетки и сопротивления дыхательных путей значимо увеличивается работа дыхания, развивается утомляемость дыхательной мускулатуры, что приводит к появлению одышки у данной категории больных. В газовом анализе крови таких пациентов чаще всего можно увидеть гипоксемию и компенсированный респираторный ацидоз.
При проведении лапароскопических оперативных вмешательств у пациентов с ожирением на фоне карбоксиперитонеума происходит смещение диафрагмы в краниальном направлении, что приводит к уменьшению ФОЕ и минутной вентиляции. Частичное всасывание СО2 через брюшину может приводить к нарастанию гиперкапнии и декомпенсации уже имеющегося респираторного ацидоза. При переводе пациента в положение Тренделенбурга происходит еще большее смещение органов брюшной полости, вследствие чего описанные выше респираторные нарушения усиливаются. Именно поэтому проблема проведения интраоперационной ИВЛ во время лапароскопических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением стоит достаточно остро.
В связи с высокой вероятностью нарушений вентиляции в послеоперационном периоде у данной категории больных повышается частота и длительность ИВЛ, а также риск повторной интубации. Однако, ранняя экстубация и активизация пациентов с ожирением положительно сказывается на прогнозе заболевания и позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре. Важно также отметить, что в послеоперационном периоде у пациентов с ожирением отмечается не столько потребность в кислороде, сколько ПДКВ-зависимый вариант дыхательной недостаточности. Это обусловлено снижением податливости стенок грудной клетки и эластичности легочной ткани. В этой связи зачастую у данной категории больных применяется СРАР-терапия.
Однако, наряду с СРАР-терапией, высокопоточная кислородотерапия также может стать методом выбора. К основным достоинствам высокопоточной кислородотерапии можно отнести:
1) высокую скорость потока, которая позволяет точно распределять FiO2 на протяжении фазы вдоха, адаптируя пиковую скорость потока к пациенту;
2) возможность создавать и поддерживать за счет высокой скорости потока ПДКВ, что является ключевой потребностью пациентов с ожирением в послеоперационном периоде;
3) использование высокопоточной увлажненной смеси поддерживает активность мукоцилиарной системы и способствует выведению секрета.
Высокопоточная кислородотерапия не только является альтернативой применения неинвазивной вентиляции легких в послеоперационном периоде у больных с ожирением, но и имеет ряд преимуществ перед ней. В первую очередь это лучшая субъективная переносимость пациентом, а также большие возможности по ранней активизации больных. Таким образом, совокупность всех вышеизложенных фактов делает высокопоточную кислородотерапию одним из методов выбора для терапии респираторных нарушений в послеоперационном периоде у пациентов с ожирением.
Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.