Свободные кожные трансплантаты у собак и кошек

Мэри М. Снайпс, доктор ветеринарной медицины, Висконсинский университет в Мэдисоне

Роберт Дж. Харди, доктор ветеринарной медицины, DACVS, DECVS, Висконсинский университет в Мэдисоне

Свободные кожные трансплантаты

Аутогенные кожные трансплантаты (то есть свободные кожные трансплантаты) предполагают забор и пересадку участка кожи с донорского участка на реципиентный участок того же пациента для закрытия раны или дефекта (рис.1). Заборный участок кожи обычно является полнослойным, то есть включает в себя весь эпидермис и дерму. В отличие от кожных лоскутов, которые имеют как сосудистое, так и нервное обеспечение, кожные трансплантаты полностью отделяются от всех сосудов и нервов перед пересадкой в реципиентную область/

Свободные кожные трансплантаты используются для закрытия дефектов, которые невозможно устранить более традиционными методами (например, прямым сопоставлением кожи, кожными лоскутами, заживлением вторичным натяжением). Такие дефекты часто располагаются на дистальных отделах конечностей, туловище или животе и обычно возникают в результате травмы кожи (например, при потере кисти, укусах, термических ожогах [Рисунок 2]) или после хирургического удаления опухоли.

Донорское место

Донорскую кожу обычно берут с участка, где можно отделить кусок кожи подходящего размера и закрыть рану без чрезмерного натяжения. Обычно донорскими местами являются кранио-срединная часть спины, боковые стороны туловища, проксимально-латеральная часть конечностей и вентральная часть шеи, где обычно есть свободная кожа. В косметических целях цвет, толщина и направление роста волос на донорском участке должны максимально соответствовать донорскому участку. Однако участки с очень толстой кожей (например, боковая поверхность шеи, дорсальная поясничная область) подходят для этого меньше, поскольку увеличенное расстояние для диффузии питательных веществ через толстую дерму может негативно сказаться на приживаемости трансплантата.

Область реципиента

Чтобы пересадка кожи прошла успешно, область реципиента (то есть рана или дефект, покрываемый донорской кожей) должна иметь достаточную васкуляризацию тканей и не содержать девитальных или инфицированных тканей. Обычно область реципиента представляет собой здоровое ложе из относительно гладкой, однородной и неэкссудативной грануляционной ткани. Острые травматические раны (например, размозжение тканей или укусы, термические ожоги) следует обрабатывать в течение как минимум нескольких дней, промывая, очищая, накладывая повязки и применяя антибиотики, до тех пор, пока не сформируется здоровое грануляционное ложе для трансплантации. В других случаях (например, при хирургическом удалении образования или опухоли), когда дефект представляет собой здоровую мышцу, фасцию или надкостницу, трансплантацию можно провести сразу, если в этом месте хорошая васкуляризация. Чрезмерно воспалённые или инфицированные раны плохо подходят для трансплантации. Если есть опасения по поводу значительного бактериального заражения, раневое ложе следует очистить, провести хирургическую обработку, посев и назначить соответствующее лечение на основании результатов определения чувствительности к антибиотикам, чтобы перед трансплантацией создать здоровое грануляционное ложе.

Процесс приживления

Процесс приживления включает в себя 4 этапа (адгезию, имбибицию, инсоляцию и реваскуляризацию), которые начинаются в течение 72 часов после установки трансплантата. Адгезия начинается сразу после установки трансплантата и является результатом образования нитей фибрина, соединяющих трансплантат и реципиентное ложе. Имбибиция начинается в течение 48 часов и включает в себя расширение сосудов внутри трансплантата и поступление плазмы из реципиентного участка в трансплантат за счёт капиллярного эффекта. Инсоляция начинается в течение 48–72 часов и включает в себя анастомоз кровеносных сосудов между трансплантатом и реципиентным лоном. Реваскуляризация начинается в течение 48–72 часов, когда кровь начинает поступать из реципиентного участка в трансплантат.

Оценка приживаемости кожного трансплантата

Точная оценка приживаемости трансплантата важна для устранения возможных проблем или осложнений. Трансплантат должен хорошо прижиться к раневому ложу в течение 72 часов. Цвет жизнеспособного трансплантата может варьироваться от розового до светло-фиолетового и тёмно-фиолетового. На 3–6-й день жизнеспособный трансплантат должен стать более розовым, а через сетчатые отверстия должна проступать здоровая грануляционная ткань. Трансплантат бледного или белого цвета может быть нежизнеспособным и подвергаться частичной потере толщины (отслаиванию) поверхностных слоёв. Трансплантат чёрного цвета, скорее всего, нежизнеспособен. Кроме того, чрезмерное выделение экссудата или признаки отслоения трансплантата от подлежащего участка могут указывать на отсутствие приживления и потерю жизнеспособности.

Жизнеспособность кожных трансплантатов следует проверять во время каждой смены повязки или как можно скорее, если есть опасения по поводу возможных проблем (например, инфекции, отслоения, шелушения). При оценке жизнеспособности трансплантата следует избегать преждевременного вывода о нежизнеспособности обесцвеченных участков или участков с частичным шелушением, поскольку более глубокие слои часто остаются жизнеспособными и могут служить источником для эпителизации. В случаях, когда жизнеспособность трансплантата вызывает сомнения, необходимо продолжать надлежащее лечение раны до тех пор, пока состояние трансплантата не станет полностью ясным. В большинстве случаев оставшегося трансплантата достаточно для эпителизации, чтобы полностью покрыть участок (несмотря на потерю значительной части трансплантата), и, таким образом, достигается общий успешный результат.

Возможные осложнения

Наиболее распространённым осложнением является потеря части трансплантата из-за его отслоения от ложа в результате чрезмерного сдвигающего усилия или скопления жидкости (например, сыворотки, крови, гноя) под трансплантатом. К другим причинам частичной или полной несостоятельности трансплантата относятся неправильная подготовка ложа реципиента, при которой рана инфицирована, а грануляционная ткань неровная или нездоровая. Кроме того, недостаточное удаление жировой и подкожной ткани из трансплантата может препятствовать реваскуляризации и нарушать процесс приживления. Хотя при определении жизнеспособности части трансплантата следует соблюдать осторожность, любую область, которая вызывает сомнения и может привести к разрушению прилегающего трансплантата (из-за чрезмерного выделения экссудата или прогрессирующего отторжения), возможно, придётся удалить, чтобы защитить оставшуюся часть трансплантата.

Общий успех

Заявленные показатели успешности применения полнослойных аутогенных трансплантатов у собак и кошек варьируются от 38 % до 95 %; однако в литературе нет четкого определения понятия «успех». По неофициальным данным, полная потеря трансплантатов происходит редко, и важно понимать, что трансплантаты могут частично утратить свои свойства, но при этом оставаться эффективными в комплексном лечении ран. В некоторых случаях трансплантат может казаться нежизнеспособным в начале послеоперационного периода, но позже обеспечить здоровое эпителиальное покрытие раны .

Например, на рисунке 3 изображена собака с большим дефектом кожи в нижней части шеи, образовавшимся в результате предыдущего абсцесса. Большая часть раны была закрыта, а на оставшийся дефект, покрывающий гортань, был наложен небольшой свободный кожный трансплантат. На 5-й и 7-й дни поверхностные слои трансплантата отслоились. Послеоперационный уход за трансплантатом продолжался, и, несмотря на потерю поверхностных слоёв трансплантата, к 30-му дню краниальный край дефекта относительно нормально эпителизировался.

Пошаговая инструкция: пересадка свободного кожного лоскута

Что Вам понадобится?

• Стерильная линейка
• Стерильный маркер
• Лезвия скальпеля (№ 10, №11)
• Щипцы для деликатных тканей
• Ножницы (Метценбаума или тенотомические)
• Наконечники игл
• Стерильный физиологический раствор
• Рассасывающийся моноволокнистый шовный материал (4-0 или 5-0)
• Неклеящаяся марля, пропитанная вазелином
• Набивка и соответствующая марлевая повязка
• Самоклеящаяся бинтовая повязка
• Стерильный картон (опционально)
• Иглы для подкожных инъекций (опционально)
• Стерильный металлический сосуд (опционально)
• Шина, внешний скелетный фиксатор или перевязка раны с отрицательным давлением (необязательно)

Шаг 1. Выберите донорскую зону

Выберите подходящую донорскую зону для пересадки с учётом расположения раны и характеристик прилегающих волос.

Рекламное сообщение; продолжение следует

Шаг 2. Определите размер участка

С помощью стерильной линейки измерьте рану, на которую будет производиться пересадка, и стерильным маркером обведите участок кожи подходящего размера для донорского участка.

Шаг 3. Получение кожи с донорского участка

Сделайте надрез и снимите кожу по контуру донорского участка. Закройте донорский участок обычным способом.

Шаг 4. Подготовьте трансплантат

С помощью скальпеля № 10, ножниц Метценбаума или тенотомических ножниц удалите жировую и подкожную ткань с глубокой поверхности трансплантата до уровня волосяных фолликулов, чтобы облегчить реваскуляризацию.

Авторское Озарение

Чтобы облегчить удаление подкожной клетчатки, трансплантат можно прикрепить к куску стерильного картона с помощью игл для подкожных инъекций или натянуть на перевернутую стерильную металлическую миску. При правильной подготовке нижняя сторона трансплантата должна быть покрыта крапинками от обнаженных волосяных фолликулов.

Шаг 5. Создание сетки на трансплантате (необязательно)

Если сетка необходима для улучшения оттока жидкости из раневого ложа и увеличения площади покрытия трансплантатом, сделайте несколько надрезов длиной от 0,5 до 1 см на расстоянии 1–1,5 см друг от друга по всей поверхности трансплантата с помощью скальпеля № 11.

Шаг 6. Подготовьте место для пересадки

Убедитесь, что место для пересадки представляет собой относительно гладкую здоровую грануляционную ткань с хорошей васкуляризацией. Перед пересадкой промойте раневое ложе стерильным физиологическим раствором и аккуратно соскребите грануляционную ткань скальпелем № 10, чтобы выровнять поверхность и удалить поверхностные загрязнения и хроническую фиброплазию, которые могут препятствовать приживанию.

Шаг 7. Подровняйте края раны

Подровняйте тонкую эпителиальную ткань по краям раны, чтобы освежить их и создать ровный край для фиксации трансплантата.

Шаг 8. Установите трансплантат

Установите трансплантат на рану, соблюдая правильную ориентацию для ожидаемого роста волос. Начиная с одной стороны, закрепите трансплантат на краю раны с помощью узловых кожных швов из рассасывающегося шовного материала 4-0 или 5-0. Слегка растяните кожу, чтобы отверстия сетки были открыты и обеспечивался хороший контакт с раневым ложем. При необходимости наложите дополнительные швы по центру трансплантата, чтобы обеспечить его надежную фиксацию и свести к минимуму риск смещения.

Авторское Озарение

При пересадке сложных ран или ран, расположенных на суставах или в местах с высокой подвижностью, предпочтительнее использовать несколько небольших трансплантатов, чтобы они лучше прилегали к ране и можно было наложить швы между участками с высокой подвижностью, чтобы свести к минимуму смещение трансплантата из-за неконтролируемых движений. Небольшая потеря покрытия раны при наложении швов или использовании нескольких небольших трансплантатов компенсируется снижением риска смещения и распространения движения на соседний трансплантат.

Шаг 9. Наложите повязку

После фиксации трансплантата полностью накройте его неадгезивным контактным слоем (например, марлей, пропитанной вазелином), а затем наложите необходимое количество гипсовой повязки и компрессионных слоев в зависимости от расположения и степени необходимой адаптации.

Комментарий автора

При наложении повязки первичный контактный слой должен быть неплотно прилегающим, чтобы не повредить трансплантат при смене повязки. Количество дополнительных слоев зависит от степени ожидаемого дренажа, а также от того, сколько подкладки и коаптации требуется. Для относительно небольших трансплантатов на дистальных отделах конечностей следует использовать модифицированную повязку Роберта Джонса. При ранах конечностей, затрагивающих 1 или более суставов, можно использовать шину или внешний скелетный фиксатор, чтобы обездвижить конечность и предотвратить смещение или разрыв трансплантата. Однако при использовании шин для иммобилизации следует соблюдать осторожность, так как смещение или поворот могут привести к разрыву трансплантата. При ранах на шее, туловище или животе можно использовать циркулярную или перевязочную повязку.

Несмотря на то, что в ветеринарии не существует чётких рекомендаций по срокам смены повязок, приживаемость трансплантата зависит от своевременности этой процедуры, поскольку слишком ранняя или слишком частая смена повязки может нарушить процесс реваскуляризации. В идеале первичную повязку следует оставлять на месте как минимум на 3 дня (в некоторых источниках рекомендуется оставлять первичную повязку на 4–5 дней), чтобы облегчить приживление трансплантата и впитывание жидкости, а также свести к минимуму риск травмы, возникающей при смене повязки. После первой смены повязки последующие можно менять каждые 2–4 дня в течение первых 2 недель, если не возникнет никаких проблем (например, инфекции, мацерации, отторжения). При смене повязки можно аккуратно промывать рану стерильным физиологическим раствором, если на поверхности есть экссудат. Примерно через 2 недели трансплантат должен прижиться, и частоту смены повязки можно будет скорректировать или вовсе прекратить в зависимости от хода заживления.

Следует отметить, что перевязку следует проводить, когда пациент находится под действием сильной седативной терапии или общей анестезии, чтобы свести к минимуму риск повреждения трансплантата при снятии и повторном наложении повязки.

Идеальная повязка для раны снижает риск инфицирования и способствует заживлению. В этой статье о повязках с оксидом азота для лечения травматических ран у собак исследователи изучили действие повязок с оксидом азота на собаках, чтобы выяснить, оправдывают ли они ожидания, которые были высказаны в отношении грызунов.

Авторское Озарение

В течение как минимум 12 дней после операции требуется строгое ограничение активности и иммобилизация трансплантата. Пациентов следует держать в небольшой комнате или вольере и не позволять им бегать, прыгать или чрезмерно играть. В период заживления активность должна сводиться к коротким прогулкам на поводке для справления нужды.

Внешняя Скелетная Фиксация

При ранах на конечностях, затрагивающих 1 или более суставов, наружный скелетный фиксатор эффективно обездвиживает конечность и минимизирует сдвигающие силы, воздействующие на трансплантат, чего невозможно добиться с помощью обычных повязок или шин. В данном случае фиксатор не должен быть сложным или таким же жёстким с точки зрения биомеханики, как при лечении ортопедических травм; таким образом, установка штифтов и конструкция рамы могут быть проще. Использование внешнего скелетного фиксатора (в зависимости от типа и конфигурации) также защищает трансплантат от прямого контакта с поверхностью, когда пациент находится в положении лёжа.

Повязка с отрицательным давлением для ран

В качестве альтернативы можно использовать повязку с отрицательным давлением для ран (ПОДР) для закрытия трансплантата, чтобы облегчить его приживление и предотвратить сдвиг в результате движения в этой области. Преимущества ПОДР включают более быстрое закрытие отверстий в сетке и повышение приживаемости трансплантата. К недостаткам можно отнести более высокую стоимость вакуумного аппарата и потенциальную необходимость частого устранения неполадок, если вокруг трансплантата не удается обеспечить герметичность.

Например, на рисунке 4 изображена собака с обширной раной, затрагивающей правую подмышечную впадину и переднюю часть плеча. Для приживления кожного трансплантата, наложенного на рану, были использованы внешний скелетный фиксатор и NPWB.

Рисунок 4A

Обширная рана, затрагивающая правую подмышечную впадину и переднюю поверхность плеча у собаки (D).

Заключение

Хотя пересадка свободного кожного лоскута может показаться сложной процедурой, она проста и эффективна для лечения ран и не требует специальных инструментов или опыта. По мнению авторов, наиболее важными и сложными аспектами пересадки свободного кожного лоскута являются правильная подготовка раневого ложа, послеоперационная перевязка и ограничение активности для повышения вероятности реваскуляризации.